Hay una transición en curso en el sistema de atención médica de los pagadores que reembolsan a los proveedores en función del número de servicios prestados (conocido como cargo por servicio) para reembolsarles en función de la calidad de la atención proporcionada (conocida como atención basada en el valor). Este cambio de “volumen a valor” tiene como objetivo mejorar los resultados de los pacientes y poner énfasis en la atención preventiva, el bienestar y la coordinación de la atención. Esto no solo es importante para evitar los cuidados complejos. Como describimos a continuación, la atención basada en el valor también tiene el potencial de mejorar la salud de la población y promover la equidad en salud, al tiempo que hace que la atención y la cobertura sean más asequibles.
Sin embargo, la voz del consumidor y del empleador han estado ausentes a medida que los acuerdos de atención basada en el valor se han adoptado más ampliamente. Si los acuerdos de atención basada en el valor tienen como objetivo mejorar la salud individual y de la población, es fundamental comprender las opiniones de todas las partes afectadas.
Hallazgos del estudio
EmblemHealth es una de las empresas de seguros de salud basados en la comunidad, sin fines de lucro más grandes del país. Junto con su subsidiaria ConnectiCare, las empresas prestan servicios a más de tres millones de miembros en el área de los tres estados. EmblemHealth cuenta con una larga historia de servicios a miembros de sindicatos, trabajadores esenciales y otros residentes de Nueva York en algunas de las comunidades más diversas a nivel económico, racial y étnico del país, y ha creado estrategias para satisfacer sus necesidades de salud únicas. Con su afiliada de gestión de atención médica primaria y especializada, AdvantageCare Physicians (ACPNY) y los centros EmblemHealth Neighborhood Care, la empresa aborda las necesidades de atención médica y social de las comunidades desatendidas en el área metropolitana de Nueva York.
Para comprender mejor las perspectivas de sus miembros y pacientes sobre la atención basada en el valor, EmblemHealth realizó una encuesta nacional sobre la concienciación de los consumidores en agosto de 2021. Los resultados de esta encuesta inicial dejaron en claro que todavía había poca comprensión del término “atención basada en el valor” entre los consumidores. Solo uno de cada cuatro conocía el término, y solo un tercio de ellos pudo definirlo con precisión. Sin embargo, cuando se les proporcionó una definición de atención basada en el valor*, los consumidores apoyaron su enfoque en mejorar la calidad de la atención y dijeron que los proveedores y los seguros de salud deberían trabajar juntos para usar la atención basada en el valor y comunicar este mensaje a los pacientes.
En un estudio de seguimiento, EmblemHealth llevó a cabo otro estudio nacional en 2022 sobre este tema centrado en los empleadores. Los empleadores proporcionan cobertura de salud para casi la mitad del país y desempeñan un papel clave en la elección de opciones de planes de seguro de salud para los empleados. Eso los convierte en una parte interesada importante en este debate. En este estudio se descubrió que tanto los consumidores como los empleadores no tenían clara la diferencia entre la atención basada en el valor y el pago de cargo por servicio. Pero cuando se les proporcionó una definición de pagos basados en el valor, todos prefirieron firmemente este modelo como la mejor manera de proporcionar una atención de la más alta calidad que también puede reducir los costos.
Otro hallazgo del estudio de 2022 fue que el 60 % de los empleadores estaban familiarizados con el término “atención basada en el valor”, pero solo un tercio podía proporcionar una definición. Los empleadores de grupos pequeños tenían menos comprensión en comparación con los empleadores de grupos grandes y tenían más probabilidades de no estar seguros de si la atención basada en el valor desempeña un papel en la cobertura que ofrecen. Los empleadores también enfatizaron la importancia de la calidad de la atención y el papel de las aseguradoras en la provisión de valor a la atención médica de sus empleados.
En general, tanto los consumidores como los empleadores preferían, de manera predominante, la atención basada en el valor al cargo por servicio una vez que se proporcionaron las definiciones. Es crucial que las aseguradoras de salud, los proveedores y los empleadores colaboren para educar a los consumidores sobre las formas en que la atención basada en el valor puede mejorar los resultados de la atención médica y, al mismo tiempo, hacerla más asequible. A medida que el sistema de atención médica se aleja de los modelos de atención por cargo por servicio hacia los basados en el valor que enfatizan la equidad de la salud, esta colaboración y educación sobre la diferencia entre los modelos de atención es esencial.
La experiencia de EmblemHealth
EmblemHealth ha demostrado este compromiso con la colaboración y la equidad en salud de muchas formas únicas que pueden servir como modelo para otras organizaciones de atención médica. Los acuerdos de atención basada en el valor permiten a los planes de salud incentivar adecuadamente la atención preventiva, abordar las necesidades de la población y reducir potencialmente los costos de atención médica. EmblemHealth cree que estas estrategias pueden hacer que la atención médica sea más asequible al aumentar el uso de atención preventiva de menor costo y reducir las hospitalizaciones.
Como líder en la adopción de acuerdos de atención basada en el valor, EmblemHealth y sus socios, ConnectiCare y ACPNY, ya han implementado numerosos esfuerzos centrados en la salud de la población para aumentar la atención preventiva y mejorar los resultados de la atención:
- EmblemHealth ha visto un éxito medible por su adopción de acuerdos de atención basada en el valor, lo que ha llevado a aumentos en la atención preventiva y reducciones en ingresos hospitalarios innecesarios.
- Los datos de los miembros comerciales de EmblemHealth en 2022 muestran que, en comparación con las personas en acuerdos de cargo por servicio, los miembros en acuerdos de atención basada en el valor tenían:
- Un 23 % más de visitas anuales para adultos.
- Un 14 % más de visitas de atención del niño sano.
- Un 18 % más de control de la A1C en los pacientes con diabetes.
- Un 75 % menos de ingresos hospitalarios evitables.
- El impacto inmediato del aumento del acceso a la atención preventiva es notable, y aunque estos acuerdos tienen como objetivo reducir los costos generales de la atención de la salud, cualquier ahorro compartido también permite a los planes innovar a través de asociaciones con organizaciones comunitarias. Estas asociaciones son especialmente importantes, ya que ayudan a abordar los determinantes sociales de las necesidades de salud, como la inseguridad alimentaria, y a crear programas de incentivo para los proveedores basados en las necesidades de la población.
- También vimos resultados similares entre los miembros de ConnectiCare.
- En comparación con las personas en acuerdos de cargo por servicio, los miembros comerciales de ConnectiCare en acuerdos de atención basada en el valor en 2021 tuvieron:
- Un 26 % más de visitas de bienestar
- Un 17 % más de exámenes de detección de cáncer de mama
- Un 19 % más de exámenes de detección de cáncer colorrectal
- Un 15 % menos de admisiones hospitalarias agudas, un 5 % menos de días de hospitalización aguda y un 25 % menos de ingresos hospitalarios agudos.
- Muchos de nuestros más de 30 consultorios médicos de ACPNY se encuentran en áreas desatendidas desde el punto de vista médico y están ubicados junto con nuestros centros Neighborhood Care. Allí, los proveedores pueden derivar directamente a los pacientes para que reciban atención y asistencia de seguimiento sobre diversos factores sociales determinantes de las necesidades de salud, desde la inseguridad alimentaria hasta las necesidades de vivienda. Más de la mitad de los pacientes de ACPNY se atribuyen a un contrato de pago basado en el valor a través de modelos públicos y privados. Estos modelos incentivan el abordaje de las brechas en la atención y la salud de los pacientes, con ahorros compartidos reinvertidos en la mejora continua de la tecnología, los flujos de trabajo y la educación de los proveedores.
- Por ejemplo, gracias a su éxito en el programa de la Organización de Atención Responsable de Medicare (Medicare Accountable Care Organization; ACO), ACPNY obtuvo ahorros compartidos cada año debido a puntuaciones mayores de calidad y mejor atención a costos más bajos en comparación con otros participantes. Luego, los ahorros se reinvirtieron en la práctica médica para proporcionar servicios de atención primaria y especializada cruciales en las comunidades a las que presta servicios.
Por lo tanto, identificar y abordar estos factores antes de que causen complicaciones para la salud de una persona es coherente con el énfasis de la atención basada en el valor en la prevención para mejorar los resultados y reducir potencialmente los costos. Por eso EmblemHealth crea programas con socios comunitarios para aumentar las pruebas de detección, las derivaciones y la participación de los miembros como una forma de identificar y abordar las necesidades de atención social. Mediante la recopilación y el análisis de datos avanzados, EmblemHealth supervisa continuamente los resultados de calidad para identificar disparidades entre diferentes grupos demográficos y poner en marcha soluciones para abordarlas. Estas soluciones incluyen:
- Incentivos para proveedores para aumentar las pruebas de detección de factores sociales.
- Eventos comunitarios en los que profesionales capacitados ofrecen estos servicios sin costo para las personas de todas las comunidades a las que prestan servicios.
EmblemHealth también cuenta con 13 centros de Neighborhood Care, muchos de los cuales están ubicados en el mismo lugar de las oficinas de ACPNY. En Neighborhood Care, las personas pueden encontrar recursos para abordar los factores identificados durante las visitas al médico o los eventos comunitarios.
Hacer avanzar la atención basada en el valor
Las ventajas de la atención basada en el valor sobre el cargo por servicio son bien conocidas por los legisladores. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS), la agencia federal que supervisa muchos de los programas en los que los estadounidenses reciben cobertura del cuidado de la salud, desean que todos los beneficiarios de Medicare y la mayoría de los beneficiarios de Medicaid estén en un modelo de atención responsable centrado en la calidad y el costo de la atención. Sin embargo, la investigación de EmblemHealth descubre que es necesario hacer más trabajo para garantizar que los consumidores y los empleadores estén dispuestos a participar en este esfuerzo. Estas son algunas acciones que pueden ayudar a llevar a una adopción más amplia de la atención basada en el valor:
- Los planes de salud, los proveedores y otros líderes deben hacer un esfuerzo concertado para explicar la diferencia entre la atención basada en el valor y el cargo por servicio. También deben explicar cómo los modelos que se centran en la prevención y la coordinación de la atención pueden ayudar a mejorar su salud al tiempo que logran potenciar que la atención y la cobertura sean más asequibles.
- Estas iniciativas deben explicar la atención basada en el valor a los consumidores y pacientes en un lenguaje comprensible y culturalmente apropiado para garantizar que sepan cómo pueden ayudarles estos modelos.
- La industria de la atención médica también debe trabajar con los legisladores para garantizar que esta comprensión colectiva sea generalizada y trabajar en colaboración para aumentar la equidad de la salud en todas nuestras comunidades.
El cambio de volumen a valor está en curso. Es crucial que todas las partes interesadas sigan comprometidas a trabajar juntas para aportar claridad, comunicación y comprensión mutua de los beneficios y la importancia de la atención basada en el valor para el sistema de atención médica. EmblemHealth espera que su investigación pueda contribuir a los cambios transformadores que ya están sucediendo y que probablemente aumenten a medida que más consumidores y empleadores aprendan más sobre las iniciativas basadas en el valor.
* Definimos la atención basada en el valor como: “un enfoque nuevo en el que los profesionales de atención médica reciben pagos por ayudar a sus pacientes a mejorar su salud. Con un enfoque en áreas como la atención preventiva y el manejo de afecciones crónicas, la atención basada en el valor puede ayudar a las personas a mantenerse más sanas y, al mismo tiempo, mantener los costos de atención médica más bajos”.