Control de Terapia de Medicamentos

Para planes de medicamentos con receta EmblemHealth VIP Medicare Advantage:

Para ser elegibles, deben cumplir los criterios de, al menos, uno de los siguientes dos grupos (1) o (2).

1. 1. Toma ocho medicamentos con receta o más para afecciones continuas cubiertos por Medicare Parte D
   2. Tiene por lo menos tres de las afecciones siguientes:
      • Insuficiencia cardíaca congestiva crónica (CHF)
      • Diabetes
      • Hipertensión (presión arterial alta)
      • Dislipidemia (colesterol alto)
      • Enfermedad de Alzheimer
      • Enfermedad ósea-artritis (incluyendo osteoporosis, osteoartritis y artritis reumatoide)
      • Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)
      • Virus de la inmunodeficiencia humana / síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA)
      • Salud mental (que incluye depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar y otras afecciones de salud mental crónicas/incapacitantes)
      • Enfermedad respiratoria (incluido asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y otros trastornos pulmonares crónicos)
   3. Es probable que gaste $1,276 o más en 2026 para medicamentos con receta cubiertos por Medicare Parte D
2. Se le ha identificado como beneficiario en riesgo (at-risk beneficiary, ARB), es decir, actualmente tiene una limitación de cobertura activa en virtud de nuestro Programa de Control de Medicamentos (Drug Management Program, DMP) en una o ambas de las siguientes secciones.
   • Nivel de uso de opioides de varios profesionales autorizados para recetar y farmacias:
     • Uso de opioides con una media diaria de equivalentes en miligramos de morfina (Morphine Milligram Equivalents, EMM) superior a 90 mg durante cualquier periodo de los últimos 6 meses Y:
       • 3 o más profesionales autorizados para recetar opioides Y 3 o más farmacias que suministran opioides; O
       • 5 o más profesionales autorizados para recetar opioides (independientemente de la cantidad de farmacias que dispensan opioides)
     • Los profesionales autorizados para recetar asociados con los mismos números de identificación fiscal (Tax Identification Numbers, TIN) individuales cuentan como un único profesional.
     • Las farmacias con más de una ubicación que comparten datos en tiempo real se cuentan como una sola farmacia.
   • Antecedentes de sobredosis relacionada con opioides:
     • Una reclamación médica con un diagnóstico primario de sobredosis relacionada con opioides en los últimos 12 meses; Y
     • Una receta de opioides de la Parte D, sin incluir el tratamiento asistido con medicamentos, en los últimos 6 meses.

Para los planes de medicamentos con receta de EmblemHealth para jubilados grupales:

Para ser elegibles, deben cumplir los criterios de, al menos, uno de los siguientes dos grupos (1) o (2).

1. 1. Toma ocho medicamentos con receta o más para afecciones continuas cubiertos por Medicare Parte D
   2. Tiene por lo menos tres de las afecciones siguientes:
      • Enfermedad respiratoria (incluido asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y otros trastornos pulmonares crónicos)
      • Insuficiencia cardíaca congestiva crónica (CHF)
      • Diabetes
      • Hipertensión (presión arterial alta)
      • Dislipidemia (colesterol alto)
      • Salud mental (que incluye depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar y otras afecciones de salud mental crónicas/incapacitantes) 
      • Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD)
      • Enfermedad ósea-artritis (incluyendo osteoporosis, osteoartritis y artritis reumatoide)
      • Enfermedad de Alzheimer
      • Virus de la inmunodeficiencia humana / síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA)
   3. Es probable que gaste $1,276 o más en 2026 para medicamentos con receta cubiertos por Medicare Parte D
2. Se le ha identificado como beneficiario en riesgo (at-risk beneficiary, ARB), es decir, actualmente tiene una limitación de cobertura activa en virtud de nuestro Programa de Control de Medicamentos (Drug Management Program, DMP) en una o ambas de las siguientes secciones.
   • Nivel de uso de opioides de varios profesionales autorizados para recetar y farmacias:
     • Uso de opioides con una media diaria de equivalentes en miligramos de morfina (Morphine Milligram Equivalents, EMM) superior a 90 mg durante cualquier periodo de los últimos 6 meses Y:
       • 3 o más profesionales autorizados para recetar opioides Y 3 o más farmacias que suministran opioides; O
       • 5 o más profesionales autorizados para recetar opioides (independientemente de la cantidad de farmacias que dispensan opioides)
     • Los profesionales autorizados para recetar asociados con los mismos números de identificación fiscal (Tax Identification Numbers, TIN) individuales cuentan como un único profesional.
     • Las farmacias con más de una ubicación que comparten datos en tiempo real se cuentan como una sola farmacia.
   • Antecedentes de sobredosis relacionada con opioides:
     • Una reclamación médica con un diagnóstico primario de sobredosis relacionada con opioides en los últimos 12 meses; Y
     • Una receta de opioides de la Parte D, sin incluir el tratamiento asistido con medicamentos, en los últimos 6 meses.