Fraude en el cuidado de la salud con EmblemHealth

El fraude en el cuidado de la salud es un crimen

Se comete fraude en el cuidado de la salud cuando alguien, intencionalmente, envía o hace que alguien envíe información falsa o errónea, necesaria para determinar el importe a pagar por los beneficios de atención a la salud. Eso es un delito.

Una persona condenada por fraude en el cuidado de la salud se enfrenta a prisión y a fianzas considerables. El fraude en el cuidado de la salud puede llevarse a cabo por proveedores del cuidado de la salud deshonestos tales como médicos, odontólogos, laboratorios, proveedores de equipo médico o por los propios miembros de planes.

El fraude en el cuidado de la salud nos afecta a todos

Sólo un pequeño porcentaje de proveedores del cuidado de la salud se involucran deliberadamente en actos de fraude. ¿Por qué debería preocuparse por el fraude en el cuidado de la salud? Las personas que comenten fraudes elevan los gastos de los beneficios del cuidado de la salud para todos. Se estima que las pérdidas por fraude añaden $100 mil millones al gasto anual del cuidado de la salud en Estados Unidos.

Para los empleadores, el fraude incrementa el gasto de brindar beneficios a sus empleados. Ello se traduce en primas más altas, mayores desembolsos, beneficios reducidos o menor cobertura.

El fraude también puede afectar la calidad de la atención que recibe. Cuando los proveedores deshonestos priorizan la avaricia antes que la atención, es posible que se ignore el diagnóstico y tratamiento adecuados y se ponga a los pacientes en riesgo sólo para generar reclamaciones más costosas.

Ejemplos de fraude por parte de proveedores del cuidado de la salud

  • Facturación por servicios no prestados.
  • Falsificación de diagnósticos de pacientes para justificar exámenes, cirugías y otros procedimientos que no son médicamente necesarios.
  • Tergiversación de procedimientos realizados a fin de recibir el pago de servicios no cubiertos, tales como cirugía estética.
  • Uso de un código asociado con un mayor valor: facturación por un servicio más costoso que el que efectivamente se realizó.
  • Disociación: facturación de cada etapa de un procedimiento como si se tratara de tratamientos separados.
  • Aceptación de sobornos por derivación de miembros.
  • Eliminación de copagos o deducibles, que es el monto que usted paga antes de que su plan empiece a pagar, de miembros y facturación de más a la compañía de seguros del seguro médico o al plan de beneficios.

Ejemplos de fraude por parte de miembros del cuidado de la salud

  • Presentación de reclamaciones por servicios o medicamentos no recibidos.
  • Falsificación o alteración de facturas o recibos.
  • Uso de la tarjeta de cobertura o seguro médico de otra persona.

Acciones de EmblemHealth para detener el fraude en el cuidado de la salud

EmblemHealth ha creado una unidad de investigaciones especiales (SIU) para investigar cada instancia de posible fraude. La SIU incluye un personal profesional capacitado que analiza cada denuncia. La SIU trabaja estrechamente con otros departamentos de EmblemHealth al igual que con los organismos de aplicación de la ley y órganos normativos.

EmblemHealth también ha implementado un sistema de avanzada producido por IBM. El Sistema de Control del Fraude y el Abuso le otorgan a la SIU aún mayor capacidad de detección de fraude.

Cómo puede evitar y prevenir el fraude en el cuidado de la salud

  • Haga muchas preguntas sobre los servicios que recibe.
  • Llene, firme y feche una reclamación a la vez; nunca firme un formulario en blanco.
  • Dude de anuncios o promociones de proveedores que ofrecen exámenes, tratamientos o servicios gratuitos, especialmente si le solicitan información sobre su seguro médico.
  • En general, tenga cuidado al momento de divulgar información sobre su seguro médico. Proteja su tarjeta de identificación de EmblemHealth. Representa sus beneficios.
  • Compare sus facturas médicas y su explicación de beneficios (EOB) de EmblemHealth con sus registros.
  • Informe sobre sospechas de fraude a investigaciones especiales.

Cómo informar sobre fraude en el cuidado de la salud

  • Simplemente llame a la línea directa gratuita (únicamente desde EE. UU.) antifraude de la Unidad de Investigaciones Especiales al 1-888-4KO-FRAUD

  • Escríbanos: 
    Unidad de investigaciones especiales
    EmblemHealth 
    55 Water St. 
    New York, NY 10041


  • Informe sobre fraude por correo electrónico.

A continuación hay sitios en donde puede obtener más información sobre la lucha contra el fraude.

La Asociación Nacional Contra el Fraude en el cuidado de la salud (National Health Care Anti-Fraud Association, NHCAA) representa el esfuerzo cooperativo de los proveedores de planes de salud del sector privado y los organismos para la aplicación de la ley del sector público para mejorar la prevención, detección, investigación y procesamiento de fraude en la atención a la salud. EmblemHealth desempeña un rol de liderazgo en esta organización importante. El sitio web de la NHCAA provee información sobre fraude en el cuidado de la salud, por ejemplo:

  • Pautas sobre el fraude en el cuidado de la salud
  • Impacto del fraude sobre el gasto en el cuidado de la salud de Estados Unidos
  • Naturaleza del fraude en el cuidado de la salud
  • Programas educativos de la NHCAA

Los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS), el organismo federal que administra Medicare, tiene una sección en la red con información sobre esquemas de fraude orientados a ciudadanos con cobertura de Medicare. Consulte cómo el CMS lucha contra el fraude y el abuso.

El sitio web de la Oficina Federal de Investigación (Federal Bureau of Investigation, FBI) contiene información sobre los distintos tipos de fraude en el cuidado de la salud y consejos sobre cómo evitarlos.

LÍNEA DIRECTA GRATUITA (únicamente desde EE. UU.) de EmblemHealth 1-888-4KO-FRAUD

La unidad de investigaciones especiales (SIU) de EmblemHealth intenta prevenir el fraude y el abuso.

EmblemHealth usa el Sistema de Control de Fraude y Abuso (Fraud and Abuse Management System, FAMS) de IBM, un paquete de software de avanzada que mejora los métodos de detección e investigación. El FAMS le provee a la SIU una herramienta única para sus esfuerzos orientados a reducir las pérdidas financieras provocadas por el fraude y el abuso.

El FAMS recopila datos de reclamaciones y clasifica a los proveedores en relación con sus pares en los mismos grupos de especialidades. La SIU evalúa la facturación de los proveedores, asigna una puntuación a los datos y crea un "tarjeta de calificación" que identifica a los proveedores que se diferencian marcadamente de sus pares. Por ejemplo, las tarjetas de calificación identifican fácilmente a los proveedores que habitualmente hacen más pruebas que otros o tratan a más pacientes en días no laborables. El FAMS también ayuda a la SIU a descubrir el fraude y abuso de los miembros mediante la identificación de conductas sospechosas en sus historiales.

Este software le brinda a la SIU acceso instantáneo a información sobre reclamaciones que antes tomaba semanas recopilar, lo que se traduce en investigaciones más agresivas y eficientes.

El mensaje es claro: ¡ningún proveedor o miembro que obre de un modo que no sea honrado tendrá éxito en EmblemHealth!

Si sospecha de fraude, llame a la línea directa de la SIU: 1-888-4KO-FRAUD

SOSPECHE SI ALGUIEN DICE:

  • "Represento a EmblemHealth" sin ninguna razón válida para llamar.
  • "El servicio/equipo es gratuito".
  • "Necesito su número de id. de EmblemHealth" o su número de seguro social.
  • "Le pagaré si me da/permite usar su número de EmblemHealth".
  • "Le pagaré para que visite mi oficina".
  • "Sé cómo hacer que EmblemHealth pague por ello".
  • "EmblemHealth quiere que tenga esto".
  • "Mientras más exámenes proveemos, más baratos son".

TAMBIÉN SOSPECHE SI ALGUIEN:

  • Habitualmente no le cobra los copagos sin consultar sobre sus posibilidades de pago.
  • Promociona consultas "gratuitas".
  • Se aparece en su casa o llama para vender servicios o productos de EmblemHealth.
  • Factura a EmblemHealth por servicios que usted no recuerda haber recibido.

LAS ACTIVIDADES ILÍCITAS INCLUYEN:

  • Facturar más de una vez por el mismo servicio o producto.
  • Engañar sobre los servicios prestados.
  • Dar un diagnóstico falso para justificar el pago de servicios.
  • Engañar sobre el lugar del servicio.
  • Alterar los formularios de reclamaciones de EmblemHealth para obtener un pago más alto.
  • Falsificar documentos.
  • Solicitar, ofrecer o recibir un soborno o reembolso.
  • Llegar a un acuerdo secreto entre partes que traerá como consecuencia cargos más altos para EmblemHealth.
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