Encuentre resúmenes de beneficios, farmacopeas (lista de medicamentos cubiertos) y todos los formularios necesarios para aprovechar al máximo su cobertura de EmblemHealth.
¿Busca formularios y documentos de Medicare?
Cambiar a:
Buscar
Formularios y documentos
¿Qué está buscando?
Formularios
Encuentre todos los formularios disponibles, incluidos los formularios de autorización, los formularios de reclamación y más.
-
Formulario de reclamación del seguro de salud: EmblemHealth, HIP, GHI
Este formulario se utiliza para solicitar el reembolso de proveedores no participantes. -
Formulario de reclamación de declaración de paciente y médico: HIP
Formulario de reclamación de declaración de paciente y médico para miembros de HIP -
Formulario de reclamación de medicamentos con receta, servicios de beneficios de farmacias: EmblemHealth
Este formulario le permite enviar reclamaciones por medicamentos con receta de EmblemHealth. -
Formulario estándar del estado de Nueva York para designar a un representante que ayude con las autorizaciones, reclamos, quejas formales y apelaciones del seguro de salud
Los miembros que no pertenecen a Medicare pueden utilizar este formulario de autorización para asignar a un representante que presente, asista y reciba información para una solicitud específica de preautorización, queja, reclamación o apelación. Si desea compartir la Información médica protegida de un miembro por otros motivos, utilice el formulario de Autorización para Usar y Divulgar Información Médica Protegida. Envíe por correo a EmblemHealth Customer Service Department, P.O. Box 1701, New York, NY 10023-1701 o a través del portal para miembros.
Manuales del miembro
El manual del miembro explica cómo funciona la cobertura de su plan para obtener la atención médica que necesita y evitar los costos de bolsillo. Se han actualizado algunas secciones de su manual del miembro. Para obtener información sobre los cambios, consulte los folletos al final del manual del miembro.
-
Enhanced Care (Medicaid)
-
Enhanced Care Plus (HARP)
Herramienta de control de autorización previa
¿Desea ver si su procedimiento requiere una autorización previa? Tenemos un recurso para eso.
Se trata de un formulario rápido que le indica si se necesita una autorización previa para servicios específicos.
Usted necesitará su tarjeta de identificación de miembro y los siguientes detalles de su proveedor antes de poder usar la herramienta:
- Código de procedimiento: también conocido como código CPT o HCPCS (por sus siglas en inglés)
- Código de diagnóstico
- Lugar de servicio: donde se prestarán los servicios.
Haga clic en el botón a continuación para iniciar la herramienta e ingrese la información solicitada para ver si necesita obtener una autorización previa antes de su procedimiento.
Recuerde, nunca tiene que obtener una autorización previa para servicios de emergencia.
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros aquí o al número que figura en su tarjeta de identificación.