Para un uso seguro y asequible de los medicamentos, los planes incluyen programas de autorización previa, control de cantidad de medicamentos y tratamiento escalonado.

Autorización previa
La autorización previa hace referencia al requisito de autorización de algunos medicamentos con receta antes de que se puedan cubrir. El médico que le emite la receta debe proporcionar pruebas del diagnóstico y su necesidad médica de los medicamentos.

Si la evaluación de su médico cumple con las pautas aprobadas para ese medicamento y está cubierto por su plan, se aprobará la autorización previa para surtir su receta.

Tratamiento escalonado
Un programa de tratamiento escalonado es un proceso de dos pasos. El primer paso es usar un medicamento genérico o de primera línea antes de que se apruebe uno de segunda línea. Los medicamentos que se usan como el "primer paso" responden a tratamientos consolidados. En la mayoría de los casos, se prefieren estos medicamentos antes que las terapias de segunda línea. Los medicamentos de primera línea se pueden llenar sin llamar a Servicios de Beneficios de Farmacia de EmblemHealth. El segundo paso es para aquellos casos en los que el medicamento de primera línea no le resulta efectivo. En este caso, se pueden recetar medicamentos de segunda línea. Para hacer esto, su médico debe llamar al Departamento Clínico de Farmacia de EmblemHealth.

Si la evaluación de su médico cumple con las pautas aprobadas para ese medicamento y está cubierto por su plan, se aprobará la autorización previa para surtir su receta.

Control de cantidad de medicamentos
Se aplica un programa de Control de cantidad de medicamentos (DQM, por sus siglas en inglés) cuando algunos medicamentos tienen límites de cantidad; es decir, usted solo puede recibir una cantidad determinada a la vez. El programa de Control de cantidad de medicamentos determina la cantidad de dosis que deben incluirse en las recetas de algunos medicamentos. En la farmacia es posible que le digan que la receta incluye una cantidad mayor que la que cubre su plan. Puede pedirle a su farmacéutico que le entregue la cantidad que cubre su plan o, si su médico no está de acuerdo con el límite, puede llamar al Departamento Clínico de Farmacia de EmblemHealth para averiguar si puede obtener una mayor cantidad.

Si la evaluación de su médico cumple con las pautas aprobadas para ese medicamento y está cubierto por su plan, se aprobará la autorización previa para surtir su receta. Revise nuestra lista de medicamentos cubiertos para averiguar si un medicamento tiene un límite de cantidad.

Programa de farmacias para medicamentos inyectables especializados
Los medicamentos especializados son, con mayor frecuencia, medicamentos inyectables para afecciones como esclerosis múltiple, deficiencias de crecimiento, problemas de fertilidad y hepatitis C. Los miembros que usan medicamentos especializados deben surtir sus recetas a través de Accredo, el proveedor de farmacia de especialidades EmblemHealth.

No puede llenar recetas de medicamentos especializados en una farmacia minorista o a través del servicio de entrega a domicilio de Express Scripts. Algunos medicamentos no inyectables utilizados en combinación con autoinyectables también están disponibles a través de Accredo.

Accredo llena sus recetas y las entrega directamente en su hogar. Para obtener aprobaciones, llame a Accredo al 855-216-2166. Nuestros horarios son de lunes a viernes, de 8 a.m. a 11 p.m., y sábados de 8 a.m. a 5 p.m.

También puede llamar a EmblemHealth acerca de sus servicios de farmacia de especialidades al 888-447-0295.