Información sobre su resumen de pagos del plan de salud

Cuando reciba atención o nos envíe una reclamación de servicios como miembro de un plan, le enviaremos un resumen de pagos del plan de salud. A veces, también recibe el nombre de Explicación de beneficios (EOB).

El resumen muestra qué se facturó, qué pagamos nosotros y qué debe pagar usted, si corresponde. No es una factura. Combine esta información con cualquier otra factura por cuidados de la salud que reciba para comparar los cargos.

Puede iniciar sesión en su portal de miembros en my.emblemhealth.com en cualquier momento para ver sus reclamaciones y descargar sus documentos de EOB.

HIP Comercial: Desde el 1 de abril de 2024, todos los meses, estará disponible su documento de la Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB). Encontrará todas las reclamaciones finalizadas durante un mes específico dentro de un solo documento.

Nota: En algunos casos, es posible que aún tengamos que enviarle una EOB única basada en reclamaciones. Por ejemplo, aún le enviaremos una EOB única basada en reclamaciones si se le reembolsa directamente, su reclamación es por servicios fuera de la red, su reclamación está sujeta a coseguro o deducible, o si se tienen reclamaciones totalmente o parcialmente denegadas.

Definición

Importe facturado: importe facturado por el profesional o centro de atención médica (médico, hospital, etc.) por los servicios que usted o sus dependientes cubiertos recibieron.

Importe no cubierto: cualquier parte del monto facturado que no era elegible para el pago según las reglas de su plan. Por ejemplo, si los cargos fueron por servicios o productos que no están cubiertos por su plan, si el profesional o centro de atención médica nos facturó más de una vez por el mismo servicio, o por cargos presentados que están por encima de la cantidad máxima que cubre su plan por atención fuera de la red. Algunos de estos cargos no serán su responsabilidad, pero es posible que deba pagar por otros.

Coseguro: después de pagar su deducible, usted y su plan pueden compartir el costo de la atención. El porcentaje que paga se llama coseguro.

Copago: tarifa plana que paga por ciertos servicios, como visitas al médico o medicamentos con receta.

Deducible: importe que debe pagar antes de que el plan comience a pagar por ciertos servicios.

Descuento de EmblemHealth: importe que ahorra usando un profesional o centro de atención médica (médico, hospital, otros) que forma parte de una red de EmblemHealth. EmblemHealth tiene contratos con sus médicos, hospitales y otros centros dentro de la red para ayudarle a ahorrar dinero.

Dentro de la red: grupo de profesionales y centros de atención médica (médicos, hospitales, laboratorios, otros) que tienen contrato con EmblemHealth. Ellos brindan productos y servicios cubiertos a los miembros. El uso de servicios dentro de la red generalmente significa que pagará mucho menos.

Gasto máximo de bolsillo: lo máximo que pagará por los servicios de salud cubiertos de proveedores dentro de la red durante cualquier año. Después de eso, pagaremos por toda su atención médica cubierta dentro de la red.

Otro seguro: es posible que usted tenga otro seguro que sea responsable de pagar una parte de esta reclamación. La cantidad que adeudan o han pagado se incluye en la página de detalles de la reclamación.

Fuera de la red: profesionales y centros de cuidado de salud (médicos, hospitales, laboratorios, etc.) que no tienen contrato con EmblemHealth. Dependiendo de su plan, es posible que pueda usar servicios fuera de la red, pero tenga que pagar más por los mismos servicios y quizás tenga que presentar una reclamación separada para que le reembolsemos el dinero.

Lo que EmblemHealth pagó: La parte de la cantidad facturada que fue pagada por su plan del cuidado de salud.

Lo que debe o puede que ya haya pagado: la parte del importe facturado que tiene que pagar. Esta cantidad puede incluir su deducible, coseguro, copago, cualquier monto que supere el cargo máximo reembolsable o los cargos por productos o servicios no cubiertos por su plan. Recuerde que es posible que ya haya pagado algo de esta cantidad. Por ejemplo, su médico puede haber cobrado su copago al momento de la visita.

A menos que decida recibir comunicaciones electrónicas, se le enviará su EOB por correo postal. Esta información también está disponible en Reclamaciones cuando inicia sesión en su cuenta de myEmblemHealth .