Obtenga más información sobre qué cubre nuestro beneficio para artículos de venta libre, cómo obtener un reembolso por un medicamento, nuestro programa de control de terapia de medicamentos, cómo obtener ayuda para pagar los medicamentos de la Parte D a través del Programa de Ayuda Adicional (también conocido como subsidio por bajos ingresos) y mucho más.
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Medicare: Información de farmacias adicional
Beneficio de artículos de venta libre (OTC)
Si su plan EmblemHealth Medicare incluye un beneficio de medicamentos de venta libre, puede obtener cobertura para artículos como desinfectante para manos, medicamentos para el resfriado, vitaminas, artículos para el cuidado dental y más.
Artículos de venta libre
Ayuda Adicional, también denominado subsidio por bajos ingresos (LIS), es un programa de Medicare que ayuda a personas que tienen recursos e ingresos limitados a pagar los gastos del plan de medicamentos de la Parte D. Lo puede ayudar a pagar sus tarifas de primas mensuales (el monto que usted paga a su seguro de salud cada mes), los deducibles (el monto que paga antes de que el plan comience a pagar) y el coseguro (el porcentaje que paga por sus servicios de salud).
Puede recibir Ayuda Adicional si:
- Tiene cobertura total de Medicaid.
- Obtiene ayuda a través del programa Medicaid estatal para pagar sus primas de la Parte B, en un programa de ahorros de Medicare.
- Recibe beneficios del Programa de Seguridad de Ingreso Suplementario (Supplemental Security Income, SSI)
Para ver si califica para la Ayuda Adicional:
- Llame a Medicare: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Si es usuario de TTY, llame al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los siete días de la semana.
- Llame a la Oficina de Seguro Social: 800-772-1213, entre las 8 a.m. y las 7 p.m., de lunes a viernes. Si es usuario de TTY, llame al 800-325-0778; o
- a la oficina de Medicaid de su estado.
Programa de cobertura de seguro farmacéutico para personas mayores (EPIC):
También puede obtener ayuda adicional con el Programa de Cobertura de Seguro Farmacéutico para Personas Mayores (EPIC, por sus siglas en inglés). Es un programa del estado de Nueva York que ayuda a las personas con los gastos de su plan de medicamentos de Medicare Parte D. Puede calificar para este programa en función de sus ingresos. Puede solicitar el programa EPIC en cualquier momento del año. Para obtener más información o presentar una solicitud para el programa, llame al 800-332-3742 (TTY: 800-290-9138). O ingrese en health.ny.gov/health_care/epic.
Si recibe Ayuda Adicional, lo que paga por el plan y lo que paga en la farmacia será menor.
Resumen de primas de subsidio por bajos ingresos (LIS) HMO (planes EmblemHealth Medicare HMO) 2024
Medicare ofrece "Ayuda Adicional" para pagar los costos de los medicamentos con receta a personas que tienen ingresos y recursos limitados. Si califica, recibirá ayuda para pagar los copagos de sus medicamentos. EmblemHealth acepta varias formas de comprobantes para establecer su elegibilidad para recibir ayuda y reducir el costo de sus medicamentos con receta. Esos comprobantes pueden ser suministrados por el beneficiario o por el farmacéutico, defensor, representante o familiar del miembro, o por cualquier otra persona que actúe en nombre del beneficiario. Para obtener más información, consulte la política de mejor evidencia disponible. Ver más información sobre esta política.
Si tiene preguntas, llame al Servicio de Atención al Cliente al 877-344-7364 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m. los siete días de la semana.
El Programa de Control de Terapia de Medicamentos (MTM, por sus siglas en inglés) es un servicio gratuito para los miembros del plan EmblemHealth Medicare con cobertura de medicamentos con receta Parte D, que tienen ciertas afecciones y toman una determinada cantidad de medicamentos en forma crónica.
EmblemHealth tiene por objetivo lograr que los cambios que suceden en cada nuevo año de beneficios se apliquen de la forma más simple posible. La política de transición de EmblemHealth cubre las necesidades inmediatas de nuestros miembros y les otorga tiempo para que, junto al médico profesional autorizado para recetar, puedan encontrar otro medicamento que esté en la farmacopea y que sea adecuado para tratar la afección del miembro, o para que soliciten una excepción.
¿Quién es elegible para un suministro temporal?
Durante los primeros 90 días de la membresía, ofrecemos un suministro temporal de medicamentos a:
- Nuevos miembros a partir del 1.º de enero después del período de elección anual
- Nuevos beneficiarios elegibles para Medicare
- Miembros existentes que resultaron perjudicados por un cambio negativo en la farmacopea del año anterior
- Miembros que se cambian a planes Medicare Parte D después del 1 de enero
- Miembros que se encuentran en centros de cuidados a largo plazo (LTC)
- En algunos casos, los inscritos que cambian el entorno del tratamiento debido a un cambio en el nivel de atención
Nuestra política de transición se aplica a:
Medicamentos de la Parte D que no están en la farmacopea de EmblemHealth y medicamentos de la Parte D que están en la farmacopea de EmblemHealth, pero que pueden requerir:
- Autorización previa (Prior authorization, PA) Estos son medicamentos que pueden o no estar incluidos en nuestra lista de medicamentos que deben ser aprobados por adelantado antes de que los cubramos.
- Tratamiento escalonado (Step therapy, ST) En estos casos, le exigimos a su médico que pruebe primero determinados medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento.
- Limitaciones de cantidad (Quantity limitations, QL) Estos son medicamentos que limitamos a una cantidad determinada durante un período determinado. Si su médico considera que usted necesita recibir más, puede solicitarnos una excepción.
Obtener medicamentos de una farmacia de la red
Por cada medicamento que no figure en nuestra farmacopea o que esté sujeto a autorización previa, tratamiento escalonado o limitaciones de cantidad. EmblemHealth cubrirá un suministro temporal de medicamentos para al menos un mes (a menos que la receta indique menos días) cuando los haga llenar en una farmacia de la red durante el período de transición. Después del suministro del primer mes, deberá solicitar una excepción de cobertura; de lo contrario, EmblemHealth no pagará estos medicamentos, incluso si el miembro ha estado en el plan por menos de 90 días.
¿Cómo se pueden llenar las recetas en un centro de cuidados a largo plazo?
A los miembros que se encuentran en centros de cuidados a largo plazo se les ofrecerán recargas de medicamentos por suministros de hasta un mes (a menos que la receta indique menos días). Durante los primeros 90 días como miembro de nuestro plan, cubriremos más de una recarga de estos medicamentos.
En caso de que se necesite un medicamento que no figura en nuestra lista de medicamentos o si un miembro se viera incapacitado de conseguir medicamentos, aunque el miembro haya sobrepasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos el suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento (a menos que la receta indique menos días), mientras se solicita la excepción a la farmacopea.
¿Cómo se le notifica al miembro acerca del suministro de transición?
A todos los miembros (y a sus médicos) que reciban un suministro temporal de un medicamento se les enviará una carta en la que se les informará sobre el proceso de transición y el surtido de transición del miembro. La carta se enviará en un plazo de tres días hábiles a partir de la obtención del surtido temporal.
El aviso incluirá lo siguiente:
- Una explicación del suministro de transición que recibió el miembro.
- Cómo colaborar con EmblemHealth y con el profesional autorizado para recetar al miembro para encontrar otro medicamento que esté en la farmacopea y que sea adecuado para tratar la afección del miembro;
- Una explicación sobre el derecho del miembro a solicitar una excepción a la farmacopea.
- Una descripción del proceso de excepción a la farmacopea.
¿Cuál es el copago para un medicamento temporal?
El copago para el medicamento temporal aprobado se basará en uno de los niveles aprobados de nuestra farmacopea. Los costos compartidos de un medicamento que no está incluido en la lista de medicamentos durante el período de transición serán iguales a los costos compartidos cobrados por medicamentos no incluidos en la lista de medicamentos que están aprobados conforme a una excepción de la cobertura. El costo compartido de los medicamentos de la farmacopea que requieren autorización previa, el tratamiento escalonado o las aprobaciones de límites de cantidad que se proporcionan durante la transición será el mismo costo compartido después de que se cumplan los criterios de aprobación previa.
Los copagos para los miembros elegibles para la "Ayuda Adicional" (el programa de Medicare que asiste a personas con ingresos y recursos limitados a que puedan pagar los gastos del programa de medicamentos con receta de Medicare, como primas, deducibles y coseguro) durante el período de transición nunca superarán los máximos de copago que establecen los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid para aquellos miembros de bajos ingresos.
Como parte de nuestro compromiso con la seguridad del paciente, hemos tomado las siguientes medidas para garantizar que nuestros miembros de Medicare Parte D usen los medicamentos con receta de manera segura y eficaz. Los miembros pueden correr riesgos ante errores en la medicación y problemas relacionados con los medicamentos debido a que a veces pueden recibir recetas por parte de más de un médico. Así es cómo nos aseguramos de que los medicamentos se usen en forma segura:
- Detección de interacción de medicamentos: mediante un software de rastreo de recetas, estudiamos el perfil de uso de medicamentos de cada miembro para ver si existen interacciones perjudiciales con otros medicamentos que el miembro quizás esté tomando.
- Nos aseguramos de que los medicamentos sean adecuados para los miembros: controlamos si el medicamento tiene alguna advertencia con respecto a determinados grupos etarios. Hemos incorporado medicamentos a nuestra farmacopea (lista de medicamentos cubiertos) que son seguros para nuestros miembros y hemos eliminado aquellos que no lo son. También informamos a nuestros médicos sobre patrones de prescripción o sobre medicamentos que podrían no ser los adecuados para los miembros.
- Nos aseguramos de que las dosis sean seguras: a fin de prevenir una posible sobredosis, evaluamos el perfil de uso de medicamentos de cada miembro para decidir si un medicamento se prescribe por encima de las pautas de dosificación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA).
- Prevención de la duplicación de medicamentos: analizamos el perfil de uso de medicamentos de cada miembro para determinar si el mismo medicamento o uno similar ya se encuentra en el perfil de uso de medicamentos del miembro.
- Enviamos informes de farmacia a los médicos: evaluamos el perfil de uso de medicamentos de cada miembro para detectar si se están recetando más medicamentos de los que son necesarios. Este informe se comparte con los médicos profesionales autorizados para recetar. Luego el médico decide cuál es la terapia adecuada, si es necesario.
Si tiene dudas, llame al Servicio de Atención al Cliente a los números de teléfono que figuran a continuación, de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m.
EmblemHealth Medicare HMO: 877-344-7364
EmblemHealth Medicare PPO: 866-557-7300
EmblemHealth Medicare PDP: 877-444-7241
Si es usuario de TTY, llame al 711
Los servicios de beneficios de farmacia de EmblemHealth hacen revisiones de control de calidad de los medicamentos que toman nuestros miembros para mejorar el uso, evitar errores en la medicación y reacciones adversas. Los servicios de beneficios de farmacia de EmblemHealth también supervisan el uso de medicamentos con receta y controlan que cada receta se complete de acuerdo a estos criterios:
- Dosis: controlamos qué cantidad de cada medicamento usted toma para saber si está dentro de los rangos de dosis establecidos; es decir que no sea una dosis muy alta ni muy baja.
- Sexo/edad: analizamos un medicamento recetado para averiguar si es el adecuado para el miembro según el sexo y la edad.
- Uso adecuado del medicamento: observamos el lapso de tiempo de las recargas y las nuevas prescripciones. Lo hacemos a fin de asegurarnos de que los miembros tomen sus medicamentos con receta según lo indicado y sigan las pautas de dosis establecidas para sustancias controladas y no controladas.
- Interacción entre medicamentos y medicamento-enfermedad: observamos los perfiles de uso de medicamentos para encontrar cualquier posible interacción entre los medicamentos recetados y las afecciones del miembro.
- Duplicación de medicamentos: analizamos el perfil de cada miembro para asegurarnos de que los medicamentos con receta no sean iguales a otros medicamentos que el miembro ya esté tomando.
- Advertencias emitidas por la FDA: evaluamos las advertencias emitidas por la FDA acerca de cualquier reacción adversa a medicamentos, nuevas fórmulas de dosis y cómo se administra el medicamento (en forma oral, inyectable, vía tópica, otras). Reconsideramos la farmacopea (la lista de medicamentos cubiertos) para realizar mejoras de acuerdo a nuestras evaluaciones.
Si tiene dudas o inquietudes, llame al Servicio de Atención al Cliente a los números de teléfono que figuran a continuación, de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
EmblemHealth Medicare HMO: 877-344-7364
EmblemHealth Medicare PPO: 866-557-7300
EmblemHealth Medicare PDP: 877-444-7241
Si es usuario de TTY, llame al 711
Formularios de reembolso
Complete este formulario para solicitar el reembolso de los costos de medicamentos con receta que pagó por encima de los montos de participación en los costos descritos en los beneficios de medicamentos con receta de su plan.
Formulario de reembolso - HMO y PPO
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Formulario de reembolso: PDP de la ciudad de Nueva York
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Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare
EmblemHealth Medicare HMO, PPO y PDP (ciudad de Nueva York)
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Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos con receta de Medicare
EmblemHealth Medicare HMO y PPO
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EmblemHealth Medicare PDP (ciudad de Nueva York)
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Última actualización 01/01/2024
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