Política de transición de EmblemHealth Medicare Parte D
EmblemHealth tiene por objetivo lograr que los cambios que suceden en cada nuevo año de beneficios se apliquen de la forma más simple posible. Nuestra política de transición está diseñada para satisfacer las necesidades inmediatas de nuestros miembros y otorgarles tiempo para que, junto al médico profesional autorizado para recetar, puedan encontrar otro medicamento que esté en la farmacopea y que sea adecuado para tratar la afección del miembro, o para que soliciten una excepción.
¿Quién es elegible para un suministro temporal?
Durante los primeros 90 días de la membresía, ofrecemos un suministro temporal de medicamentos a las siguientes personas:
- Nuevos miembros a partir del 1.° de enero después del período de elección anual.
- Nuevos beneficiarios elegibles para Medicare.
- Miembros existentes que resultaron perjudicados por un cambio negativo en la farmacopea del año anterior.
- Miembros que se cambian a planes Medicare Parte D después del 1.° de enero.
- Miembros que se encuentran en centros de cuidados a largo plazo (LTC).
- En algunos casos, las personas inscritas que cambian el entorno del tratamiento debido a un cambio en el nivel de atención.
Nuestra política de transición se aplica a los medicamentos de la Parte D que no están en la farmacopea de EmblemHealth y medicamentos de la Parte D que están en la farmacopea de EmblemHealth, pero que pueden requerir lo siguiente:
- Autorización previa (PA).
- Tratamiento escalonado (ST).
- Límites de cantidad (QL).
Obtener medicamentos de una farmacia de la red participante
Por cada medicamento que no figure en nuestra farmacopea o que esté sujeto a autorización previa, tratamiento escalonado o límites de cantidad, EmblemHealth cubrirá un suministro temporal de una vez de medicamentos para un mes (a menos que la receta indique menos días) cuando se presente en una farmacia de la red para surtir el medicamento durante el período de transición. Después del suministro del primer mes, deberá solicitar una excepción de cobertura; de lo contrario, EmblemHealth no pagará estos medicamentos, incluso si el miembro ha estado en el plan por menos de 90 días.
¿Cómo se pueden surtir los medicamentos con receta en centros de cuidados a largo plazo?
A los miembros que se encuentran en centros de cuidados a largo plazo, se les ofrecerán resurtidos de receta para suministros de hasta un mes (a menos que la receta indique menos días). Durante los primeros 90 días, cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos.
En caso de que se necesite un medicamento que no figura en nuestra lista de medicamentos o si un miembro se viera incapacitado de conseguir medicamentos, aunque el miembro haya sobrepasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos el suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento, a menos que la receta indique menos días, mientras se solicita la excepción a la farmacopea.
¿Cómo se le notifica al miembro acerca del suministro de transición de sus medicamentos?
A todos los miembros, y a sus médicos, que reciban un suministro temporal de un medicamento se les enviará una carta en la que se les informará sobre el proceso de transición y el surtido de transición del miembro. La carta se enviará en un plazo de tres días hábiles a partir de la obtención del surtido temporal. El aviso incluirá lo siguiente:
- Una explicación del suministro de un medicamento de transición que recibió el miembro.
- Cómo colaborar con EmblemHealth y con el profesional autorizado para recetar al miembro para encontrar otro medicamento que esté en la farmacopea y que sea adecuado para tratar la afección del miembro.
- Una explicación sobre el derecho del miembro a solicitar una excepción a la farmacopea.
- Una descripción del proceso de excepción a la farmacopea.
¿Cuál es el copago para un medicamento temporal?
El copago para el medicamento temporal aprobado se basará en uno de los niveles aprobados de nuestra farmacopea. Los costos compartidos de un medicamento que no está incluido en la lista de medicamentos, durante el período de transición, serán iguales a los costos compartidos para medicamentos no incluidos en la lista de medicamentos que están aprobados conforme a una excepción de la cobertura. El costo compartido para los medicamentos de la farmacopea que requieren autorización previa, el tratamiento escalonado o las aprobaciones de límites de cantidad que se proporcionan durante la transición será el mismo costo compartido después de que se cumplan los criterios de aprobación previa.
Los copagos para los miembros que son elegibles para recibir Ayuda Adicional durante el período de transición nunca excederán los copagos máximos establecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) para los miembros de bajos ingresos.
