Bienvenido a Gold Standard

Resumen del plan HIP HMO Preferred

Conozca estos importantes aspectos fundamentales sobre cómo usar y aprovechar al máximo su plan. Por lo general, este plan no cubre los cuidados brindados por proveedores fuera de la red. Es posible que tenga que pagar los servicios médicos brindados fuera de la red.

En caso de emergencia, los cuidados están cubiertos independientemente del estado de la red del proveedor y usted tendrá cubertura en cualquier hospital del país.

Remítase al formulario 155-23-LGTIERCERT (04/16) de la póliza de HIP.

    Care Gasto dentro de la red si selecciona un médico de atención privada preferido dentro de nuestra Red Prime Gasto dentro de la red si selecciona un médico de atención privada no preferido dentro de nuestra Red Prime
Visita al consultorio del médico de atención primaria $0 $10
Visita de especialista $0 $10
Laboratorio/radiografías $0 $10
Chequeo médico rutinario $0 $0
Control y cuidado infantil $0 $0
Terapia física $0 $10
Salud mental para pacientes externos $0 $10
Atención de urgencia $50 $50
Cirugía ambulatoria $50 $50
Ambulancia $0 $0
Atención hospitalaria para pacientes ingresados $100 $100
Anestesia Incluida en copago del hospital Incluida en copago del hospital
Sala de emergencia $150 
(anulado si se admite)
$150 
(anulado si se admite)

Cláusula opcional

Los empleados de la ciudad pueden agregar el beneficio de opción adicional a su plan HIP HMO Preferred mediante una deducción de nómina si los beneficios aún no son provistos por su fondo de prestaciones:

  • Equipo médico duradero y servicios de enfermería privada
  • Medicamentos con receta: $5 para medicamentos genéricos y $15 para medicamentos de marca comprados en farmacias de venta al detalle de la red

Los copagos de farmacopea se reducen en un 50 por ciento si utiliza el servicio de farmacia para pedidos por correo con entrega a domicilio.


Resumen de beneficios y cobertura

Su resumen de beneficios y cobertura (SBC) sintetiza la cobertura de su plan y las responsabilidades (si existen) de gastos compartidos que tiene.

  • HIP HMO Preferred básico

  • HIP HMO Preferred con DME y PDN

  • HIP HMO Preferred con Rx

  • 2019 Benefits Brochure

Provider Coverage

Con nuestra impresionante red de médicos de primera calidad, puede recibir cuidado de muchos de los médicos y centros de salud más importantes de la región, incluyendo hospitales y centros de atención urgente.


Drugs

A continuación se encuentra la lista de los medicamentos cubiertos por el plan HMO Preferred para la ciudad de Nueva York. Esta lista de medicamentos también se conoce como farmacopea.

  • Farmacopea de beneficios básicos del plan CNY HMO Preferred

  • Farmacopea de radiografías completas del plan CNY HMO Preferred.

  • Large Group Formulary

Important Information

Reciba atención líder en la industria en nuestros centros de excelencia

Tenga la tranquilidad de contar con acceso a hospitales líderes en la industria para atención oncológica y ortopedia a través de nuestros centros de excelencia.

Todos merecemos que nos traten con compasión. Y los miembros con lesiones o enfermedades graves relacionadas con el cáncer o afecciones ortopédicas y musculoesqueléticas tendrán acceso a nuestros hospitales asociados líderes en la industria, Memorial Sloan Kettering Cancer Center y Hospital for Special Surgery (HSS).

Elegimos estos centros de excelencia como socios después de un competitivo proceso de evaluación, ya que están tan comprometidos como nosotros para satisfacer las necesidades de los trabajadores de la ciudad. Estos hospitales y médicos de primer nivel son reconocidos a nivel nacional por su atención de alta calidad centrada en el paciente y los mejores estándares de su clase en cuanto a investigación, capacitación y tecnología. Cuentan con numerosas ubicaciones convenientes en todo Manhattan, Long Island, Westchester y Nueva Jersey.

Otros centros de excelencia, además del hospital de oncología y de ortopedia, pueden estar disponibles en un futuro cercano. Su salud es nuestra prioridad. Y el cuidado de alta calidad nunca fue tan asequible.

To learn more about the Hospital for Special Surgery (HSS), click here

To learn more about the Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC), click here

 

 

Su plan cubre servicios dentro de nuestra red Prime. Eso significa que tiene que recurrir a proveedores del cuidado de la salud y centros dentro de esta red. Una red es un grupo de centros y profesionales del cuidado de la salud que coordinan con EmblemHealth para brindar servicios y productos cubiertos a miembros como usted.

La red Prime es sólida. Hay más de 100,000 médicos a lo largo de Nueva York, Nueva Jersey y Connecticut para atenderlo. Su plan también incluye proveedores en las redes de QualCare y ConnectiCare. No se cubrirán los servicios que recibe fuera de la red Prime, salvo que se trate de una urgencia.

Los empleados de la ciudad pueden añadir los siguientes beneficios de la red a su plan HIP Prime HMO a través de una deducción de la nómina si los beneficios no se los provee el fondo de prestaciones:

  • Equipo médico duradero y servicios de enfermería privada
  • Medicamentos con receta en la farmacopea Premier ($5 para medicamentos genéricos y $15 para medicamentos de marca comprados en farmacias de venta al detalle de la red). Los copagos de farmacopea se reducen en un 50 por ciento cuando utiliza los servicios de farmacia para pedidos por correo con entrega a domicilio.

Farmacia minorista

Para usar este servicio, presente su tarjeta de identificación en cualquier farmacia que participe en todo el país. La mayoría de las cadenas de medicamentos más importantes (es decir, Walgreens, Duane Reade, CVS, Rite Aid, Target y Walmart) forman parte de su plan. La farmacia de venta al detalle debe usarse cuando se solicita una receta para medicamentos a corto plazo (un suministro de 30 días o menos).

Encuentre una farmacia.

Configurar entrega a domicilio y reabastecimientos

Al usar Express Scripts, Inc. (ESI), nuestro servicio de farmacia con entrega a domicilio, puede recibir en su hogar los medicamentos a largo plazo aprobados (medicamentos de mantenimiento).

Ejemplos de medicamentos de mantenimiento son los que se usan para el colesterol alto, la hipertensión, las alergias y la acidez estomacal. No hay diferencia entre los medicamentos que entrega ESI y los que recoge en una farmacia.

Click the button below to find out more about the benefits of home delivery and how to enroll in the service.

Una de las primeras cosas que debe hacer es elegir un médico de atención primaria. La relación con su médico de atención primaria es una de las más importantes que tendrá.

Este es el médico que le brinda su atención habitual. Lo ayuda a cuidar su salud general. Brinda atención preventiva y puede ayudar a tratar afecciones antes de que se vuelvan graves. Cuando visita a médicos y profesionales del cuidado de la salud dentro de la red Prime, tiene cobertura y paga menos.

Algunos médicos en la red Prime son médicos preferidos. Puede visitar a un médico preferido en la red y tendrá un copago menor que otros médicos. Doctors at AdvantageCare Physicians, Montefiore, HealthCare Partners, St. Barnabas, and Middletown Medical are preferred.

Si elige un médico de atención primaria de nuestra red Prime, tendrá un copago de $0 para la mayoría de los servicios, incluso si lo derivan a un especialista dentro de la red. Un copago es la cantidad en dólares establecida que paga por los servicios de salud cada vez que los usa.

Click the button below to go to the Find a Doctor tool and search results by the Preferred Provider indicator. Los médicos preferidos aparecen destacados para que resulte más fácil encontrarlos.

También contamos con médicos no preferidos en la red Prime. Un médico no preferido está dentro de nuestra red, pero no es un médico preferido.

Si elige un médico de atención primaria no preferido, tendrá un copago de $10 para la mayoría de los servicios, incluida la visita a un especialista. La elección de su médico de atención primaria determina su copago para numerosos servicios.

En AdvantageCare Physicians, tendrá un nivel de calidad de atención y servicio que no encontrará en otro lugar. Como paciente de AdvantageCare Physicians, estará rodeado de un equipo de atención centrado en ayudarlo a alcanzar y mantener su mejor estado de salud. La atención de alta calidad, basada en equipos y coordinada, se centra en las necesidades de los pacientes. El equipo trabaja en conjunto con los pacientes con el objetivo de que tengan una salud mejor a través de atención primaria y de especialidad, atención urgente y servicios en las instalaciones, como laboratorio y radiología.

Elija AdvantageCare Physicians y gozará del beneficio de las siguientes ventajas:

  • Horarios convenientes, citas en el mismo día y tratamiento de su bienestar general.
  • Médicos de calidad afiliados a la mayoría de los hospitales más importantes del área.
  • Consultorios médicos que alcanzaron el estado de nivel 3 de Patient-Centered Medical Homes del Comité Nacional para el Control de Calidad (NCQA), el más alto reconocimiento posible.

There are more than 37 medical offices right in your neighborhood, with locations throughout Brooklyn, Manhattan, Queens, Staten Island and Long Island. Todos los médicos y especialistas de AdvantageCare Physicians son proveedores preferidos en la red Prime, para que no tenga que preocuparse por los gastos fuera de la red.

You'll need a referral to see specialists

Con este plan, necesita una derivación escrita o electrónica de su médico de atención primaria antes de recibir atención de un especialista. Una derivación es el permiso de su médico para consultar a un especialista. Los especialistas son médicos como alergistas o dermatólogos que brindan servicios que no son de atención primaria. Su médico de atención primaria se ocupará de su derivación.

Algunos especialistas no necesitan derivaciones. No necesita una derivación para los siguientes servicios de especialistas:

  • Atención quiropráctica.
  • Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios, como terapeutas.
  • Atención obstétrica/ginecológica.
  • Exámenes de la vista relacionados con la diabetes a cargo de un oftalmólogo.

You'll need prior approval for some services

En algunas circunstancias, debe obtener aprobación antes de recibir ciertos servicios. Eso se conoce como "aprobación previa". Estos son algunos ejemplos de estos servicios: procedimientos con internación que no constituyen una emergencia, cirugía para pacientes ambulatorios, cuidado de la salud en el hogar, atención de hospicio y terapia física, ocupacional y del habla para pacientes ambulatorios.

You'll need to use Quest Diagnostics for lab work

Recuérdele a su médico que use Quest Diagnostics cuando necesite pruebas de laboratorio. Para obtener detalles sobre estos servicios, puede llamar a nuestra línea Gold. You can also go to questdiagnostics.com, or call Quest Diagnostics directly at 888-277-8772 to schedule an appointment.

Health care assistance

Sabemos que la información es mucha y queremos asegurarnos de que comprenda y conozca los aspectos fundamentales de su plan. Su agente de la línea Gold está disponible para explicarle los detalles y beneficios de su plan. Call 833‑CNY‑GOLD (833-269-4653) (TTY: 711) Monday to Friday, 8 a.m. to 8 p.m., and Saturday, 8 a.m. to 1 p.m. Have your new Gold member ID card ready when you call.

City of New York employees and employees of Participating Employers and their eligible dependents hired on or after 01 de julio de 2019 will only be eligible to enroll in the EmblemHealth HIP HMO Preferred Plan and must remain in the HIP HMO Preferred Plan for the first year (365 days) of employment.

An employee who needs to request an exemption from the required enrollment in the HIP HMO Preferred Plan can do so by submitting an Opt-Out Request Form.

To view HIP HMO Preferred Plan's service area, click here.