Resumen del plan HIP HMO Preferred | EmblemHealth

Cambiar a:

Bienvenido a
Gold Standard

Mujer llevando a su hijo a caballito mientras besa a otro niño en la frente.

Resumen del plan HIP HMO Preferred

Conozca estos importantes aspectos fundamentales sobre cómo aprovechar al máximo su plan. Por lo general, no están cubiertos los cuidados brindados por proveedores fuera de la red, excepto en casos de emergencia. Es posible que tenga que pagar más por los servicios médicos brindados fuera de la red.

También tiene acceso a la telemedicina a través de Teladoc®.

Consulte el formulario 155-23-LGTIERCERT(12/18) de la póliza de HIP.

    Atención Costo dentro de la red si selecciona un médico de atención primaria preferido dentro de nuestra red Prime Costo dentro de la red si selecciona un médico de atención primaria no preferido dentro de nuestra red Prime
Visita al consultorio del médico de atención primaria $0 $ 10
Visita a consultorio de especialistas $0 $ 10
Telemedicina* $ 10 $ 10
Laboratorio/radiografías $0 $ 10
Exámenes físicos de rutina $0 $0
Control y cuidado infantil $0 $0
Fisioterapia para pacientes ambulatorios $0 $ 10
Salud mental para pacientes ambulatorios $0 $ 10
Atención de urgencia $50 $50
Cirugía ambulatoria o de corta estancia $50 $50
Ambulancia $0 $0
Atención hospitalaria para pacientes ingresados $100 $100
Anestesia Incluida en copago del hospital
$0 en un centro de excelencia
Incluida en copago del hospital
$0 en un centro de excelencia
Sala de emergencia $150 
(anulado si se admite)
$150 
(anulado si se admite)
Análisis de diagnóstico $100 en el hospital
$0 en otros centros
$100 en el hospital
$10 en otros centros
Radiología de alta tecnología $100 en el hospital
$0 en otros centros
$100 en el hospital
$10 en otros centros
Terapia de infusión $100 en el hospital
$0 en otros centros
$100 en el hospital
$10 en otros centros
Cirugía ambulatoria o de corta estancia $150 en el hospital
$50 en otros centros
$150 en el hospital
$50 en otros centros

*Los servicios de telemedicina se proporcionan a través de Teladoc®.

Cláusula opcional

Los empleados de la ciudad pueden agregar las siguientes cláusulas adicionales a su plan HIP HMO Preferred mediante una deducción de nómina si los beneficios aún no son provistos por su fondo de prestaciones:

  • Equipo médico duradero y servicios de enfermería privada
  • Medicamentos con receta

 

Resumen de beneficios y cobertura

Su resumen de beneficios y cobertura (SBC, siglas en inglés) sintetiza la cobertura de su plan y los costos compartidos que pueda tener.


 

Certificado de cobertura

Su Certificado de cobertura describe los beneficios disponibles en virtud del contrato grupal.

Cobertura del proveedor

Con nuestra impresionante red de médicos de primera calidad, puede recibir cuidado de muchos de los médicos y centros de salud más importantes de la región, incluyendo hospitales y centros de atención médica de urgencia.


 

Medicamentos

A continuación se encuentra la lista de los medicamentos cubiertos por el plan HMO Preferred para la ciudad de Nueva York. Esta lista de medicamentos también se conoce como farmacopea.

  • Farmacopea de beneficios básicos del plan CNY HMO Preferred 2024

  • Farmacopea completa de medicamentos con receta del Nivel 3 del plan CNY HMO Preferred 2024 (plan Gold Rx estándar)

  • Farmacopea completa de medicamentos con receta del Nivel 2 del plan CNY HMO Preferred 2024 (plan Gold Rx protegido)

Resumen del plan HIP HMO Preferred | EmblemHealth

Las visitas virtuales sin costo brindan acceso a médicos por teléfono o video desde la comodidad de su propio hogar.

AdvantageCare Physicians (ACPNY) ofrece visitas virtuales como una manera conveniente de continuar cuidando a todo su ser, desde la comodidad de su propio hogar. Ya sea que no puedas asistir al consultorio o que prefieras quedarte en casa, nuestros proveedores y equipos están listos para atenderte.

 

Su plan cubre servicios dentro de nuestra red Prime. Eso significa que tiene que recurrir a proveedores de atención médica y centros dentro de esta red. Una red es un grupo de centros y profesionales de atención médica que coordinan con EmblemHealth para brindar servicios y productos cubiertos a miembros como usted.

La red Prime es sólida. Hay más de 100,000 médicos a lo largo de Nueva York, Nueva Jersey y Connecticut para atenderlo. Su plan también incluye proveedores en las redes de QualCare y ConnectiCare. No se cubrirán los servicios que recibe fuera de la red Prime, salvo que se trate de una emergencia.

Los empleados de la ciudad pueden añadir los siguientes beneficios dentro de la red a su plan HIP Prime HMO a través de una deducción de la nómina si los beneficios no se los provee el fondo de prestaciones:

  • Equipo médico duradero y servicios de enfermería privada
  • Medicamentos con receta en la lista de medicamentos Premier ($5 para medicamentos genéricos y $15 para medicamentos de marca comprados en farmacias de venta minorista de la red). Los copagos de la lista de medicamentos se reducen en un 50 por ciento cuando utiliza los servicios de farmacia para pedidos por correo con entrega a domicilio.

Farmacia minorista

Para usar el servicio de farmacia minorista, presente su tarjeta de identificación en cualquier farmacia que participe en todo el país. La mayoría de las cadenas de medicamentos más importantes (es decir, Walgreens, Duane Reade, CVS, Rite Aid, Target y Walmart) forman parte de su plan. La farmacia minorista debe usarse cuando se solicita una receta para medicamentos a corto plazo (un suministro de 30 días o menos).

Encuentre una farmacia.

Configurar entrega a domicilio y resurtidos

Usando Express Scripts, Inc. (ESI), nuestro servicio de farmacia con entrega a domicilio, puede recibir en su hogar los medicamentos a largo plazo aprobados (medicamentos de mantenimiento).

Ejemplos de medicamentos de mantenimiento son los que se usan para el colesterol alto, la presión arterial alta, las alergias y la acidez estomacal. No hay diferencia entre los medicamentos que entrega ESI y los que recoge en una farmacia.

Haga clic en el botón a continuación para conocer más sobre los beneficios de la entrega a domicilio y cómo inscribirse en el servicio.

Una de las primeras cosas que debe hacer es elegir un médico de atención primaria. La relación con su médico de atención primaria es una de las más importantes que tendrá.

Este es el médico que le brinda su atención habitual. Le ayuda a cuidar su salud general. Brinda atención preventiva y puede ayudar a tratar afecciones antes de que se vuelvan graves. Cuando visita a médicos y profesionales de atención médica dentro de la red Prime, tiene cobertura y paga menos.

Algunos médicos en la red Prime son médicos preferidos. Puede visitar a un médico preferido en la red y tendrá un copago menor que otros médicos. Los médicos de AdvantageCare Physicians, BronxDocs, una afiliada de ACPNY, SOMOS, HealthCare Partners, St. Barnabas y Middletown Medical son preferidos.

Si elige un médico de atención primaria de nuestra red Prime, tendrá un copago de $0 para la mayoría de los servicios, incluso si lo derivan a un especialista dentro de la red. (El copago es la cantidad en dólares establecida que usted paga por los servicios de salud cada vez que los usa).

Haga clic en el botón a continuación para ir a la herramienta Buscar un médico y busque resultados según el indicador Proveedor preferido. Los médicos preferidos aparecen destacados para que resulte más fácil encontrarlos.

También contamos con médicos no preferidos en la red Prime. Un médico no preferido está dentro de nuestra red, pero no es un médico preferido.

Si elige un médico de atención primaria no preferido, tendrá un copago de $10 para la mayoría de los servicios, incluida la visita a un especialista. La elección de su médico de atención primaria determina su copago para numerosos servicios.

En AdvantageCare Physicians, experimentará un nivel de calidad de atención y servicio que no encontrará en otro lugar. Como paciente de AdvantageCare Physicians, estará rodeado de un Equipo de cuidado de la salud centrado en ayudarle a alcanzar y mantener su mejor estado de salud. La atención de alta calidad, basada en equipos y coordinada, se centra en las necesidades de los pacientes. El equipo trabaja en conjunto con los pacientes con el objetivo de que logren una salud mejor a través de atención primaria y de especialidad, atención de urgencia y servicios en las instalaciones, como laboratorio y radiología.

Elija AdvantageCare Physicians y gozará del beneficio de las siguientes ventajas:

  • Horarios convenientes, citas en el mismo día y tratamiento de su bienestar general.
  • Médicos de calidad afiliados a la mayoría de los hospitales más importantes del área.
  • Consultorios médicos que alcanzaron el estado de nivel 3 de hogares de atención médica centrada del Comité Nacional para el Control de Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA), el más alto reconocimiento posible.

Hay más de 37 consultorios médicos en su vecindario, con ubicaciones en todo Brooklyn, Manhattan, Queens, Staten Island y Long Island. Todos los médicos y especialistas de AdvantageCare Physicians son proveedores preferidos en la red Prime, para que no tenga que preocuparse por los gastos fuera de la red.

Necesitará un referido para consultar especialistas

Con este plan, necesita una derivación escrita o electrónica de su médico de atención primaria antes de recibir atención de un especialista. Una derivación es el permiso de su médico para consultar a un especialista. Los especialistas son médicos como alergistas o dermatólogos que brindan servicios que no son de atención primaria. Su médico de atención primaria se ocupará de su derivación.

Algunos especialistas no necesitan referidos. No necesita un referido para los siguientes servicios de especialistas:

  • Atención quiropráctica.
  • Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios, como terapeutas.
  • Atención obstétrica/ginecológica.
  • Exámenes de la vista relacionados con la diabetes a cargo de un oftalmólogo.

Necesitará aprobación previa para algunos servicios

En algunas circunstancias, debe obtener aprobación antes de recibir ciertos servicios. Eso se conoce como "aprobación previa". Entre los ejemplos de estos servicios se incluyen: procedimientos con internación que no constituyen una emergencia, cirugía para pacientes ambulatorios, cuidado de salud en el hogar, atención de hospicio y terapia física, ocupacional y del habla para pacientes ambulatorios.

Deberá usar Quest Diagnostics para servicios de laboratorio

Recuérdele a su médico que use Quest Diagnostics cuando necesite pruebas de laboratorio. Para obtener detalles sobre estos servicios, puede llamar a nuestra línea Gold. También puede visitar questdiagnostics.com o llamar a Quest Diagnostics directamente al 888-277-8772 para programar una cita.

Asistencia con la atención médica

Sabemos que la información es mucha y queremos asegurarnos de que comprenda y conozca los aspectos fundamentales de su plan. Su agente de la línea Gold está disponible para explicarle los detalles y beneficios de su plan. Llame al 833‑CNY‑GOLD (833-269-4653) (TTY: 711) de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. y sábados de 8 a.m. a 1 p.m. Cuando llame, tenga lista su nueva tarjeta de identificación de miembro Gold.

Los empleados de la ciudad de Nueva York y los empleados de empleadores participantes y sus dependientes elegibles que hayan sido contratados a partir del1 de octubre de 2022 solo serán elegibles para inscribirse en el plan EmblemHealth HIP HMO Preferred y deberán permanecer en el plan HIP HMO Preferred durante el primer año (365 días) de empleo.

Un empleado que necesite solicitar una exención de la inscripción obligatoria en el plan HIP HMO Preferred puede hacerlo enviando un formulario de solicitud de exclusión.

Para ver el área de servicio del plan HIP HMO Preferred , haga clic aquí.