GHI CBP

El Plan integral de beneficios (CBP) de GHI le brinda la libertad de elegir médicos dentro o fuera de la red. Puede visitar a cualquier médico de la red sin un referido médico. En la mayoría de los casos, cuando visita a un médico de la red, el costo sólo será un copago.

Using an Out-of-Network Health Care Professional

Cuando recurre a médicos fuera de la red, el pago de los servicios cubiertos se efectuará conforme al programa de cargos permitidos de proveedores no participantes de NYC. Las tasas de reembolso del programa no están relacionadas con las tasas habituales ni con lo que el proveedor pueda cobrarle, sino que se establece una cantidad fija en base a las tasas de reembolso de GHI de 1983. La mayoría de las tasas de reembolsos no han aumentado desde entonces y es posible que sean más bajas (y en muchos casos significativamente inferiores) que el cargo aplicado por el proveedor fuera de la red.

Usted será responsable de la diferencia que exista entre la tarifa del proveedor y la cantidad del reembolso, además de los deducibles y coseguros; por lo tanto, es posible que deba afrontar un gasto de bolsillo considerable. Este plan se ofrece a empleados y jubilados elegibles sin Medicare y cubre servicios médicos y quirúrgicos. Hospitalization benefits are provided to you by Empire BlueCross BlueShield.

Some services may need a prior approval. If you do not get a required prior approval, you may not get reimbursed.

If you choose to get services outside of our network, you can use the GHI CBP Allowance Calculator at emblemhealth.com/GHICBPcalculator or call 800-624-2414 to estimate how much EmblemHealth will reimburse you for the service. Ask your doctor for the medical procedure codes (CPT Codes) of the services you need. This can help you make a decision.

Using a health care professional in our network is a cost-effective way to use this plan. This chart shows the estimated cost of seeing a doctor outside of our network.

Servicio de atención al cliente:
(212) 501-4444, Monday-Friday (excluding major holidays), 8 am-6 pm

 

TYPICAL OUT-OF-POCKET COSTS FOR RECEIVING CARE FROM OUT-OF-NETWORK PROVIDERS
Established Patient Office Visit (typically 15 minutes) — CPT Code 99213
Estimated charge for a doctor in Manhattan $215
Reimbursement under the schedule – $36
Member out-of-pocket responsibility $179
Routine Maternity Care and Delivery — CPT Code 59400
Estimated charge for a doctor in Manhattan $9,500
Reimbursement under the schedule – $1,379
Member out-of-pocket responsibility $8,121
Total Hip Replacement Surgery — CPT Code 27130
Estimated charge for a doctor in Manhattan $20,000
Reimbursement under the schedule – $3,011
Member out-of-pocket responsibility $16,989

Detalles del plan

GHI CBP ofrece una gran cobertura que todos pueden costear. Usted recibe los siguientes beneficios:

  • Cobertura para servicios dentro de la red
  • No requiere médico de atención primaria (PCP)
  • Cobertura de servicios fuera de la red
  • Copagos bajos para los servicios dentro la red
  • Sin deducción de nómina para la cobertura básica
  • Sin referencias para médicos dentro de la red
  • $0 copay at an AdvantageCare Physicians provider or Montefiore faculty-based center

Costos actuales dentro de la red

  • ACPNY PCP: $0 copay
  • ACPNY Specialist: $0 copay
  • All Other PCPs: $15 copay
  • All other specialty providers: $30 copay
  • Urgent Care: $50 copay
  • Diagnostic/Lab: $20 copay
  • MRI/CAT/Hi-Tech Radiology: $50 copay
  • Physical Therapy: $20 copay
  • Emergency Room: $150 copay

Out-of-network costs

No se harán cambios a sus desembolsos actuales. You will still pay any applicable out-of-network cost-sharing plus the difference between the provider’s fee and GHI’s reimbursement (which may be substantial).

Los beneficios están sujetos a la aprobación por parte del Departamento de Servicios Financieros del estado de New York.

MOOP hace referencia a la cantidad máxima de gastos compartidos dentro de la red que usted deberá pagar cada año calendario por los servicios cubiertos que recibió de proveedores participantes conforme a los planes GHI/Empire BlueCross BlueShield combinados. MOOP incluye los cargos correspondientes a deducibles, coseguro y copago que usted debe pagar por los servicios cubiertos dentro de la red más cualquier opción adicional que se aplique en un año calendario. Los gastos compartidos asociados a los servicios que brindaron los proveedores no participantes normalmente no se toman en cuenta para MOOP. Las cantidades correspondientes a los servicios no cubiertos, entre otros gastos no cubiertos como las cantidades que superaron los límites permitidos por el plan así como las multas financieras, no se toman en cuenta para MOOP. Las primas y/o contribuciones de las primas tampoco se tienen en cuenta para MOOP. The MOOP amount may change from calendar year to calendar year.**

For calendar years beginning anuary 1, 2021 - 31 de diciembre de 2021** (Subject to indexing by the federal government)

Individual MOOP

  • GHI Medical MOOP: $4,550
  • EBCBS Hospital MOOP: $2,600

Family MOOP

  • GHI Medical MOOP: $9,100
  • EBCBS Hospital MOOP: $5,200

 

Documentos del plan


 

Medicamentos cubiertos

Para los empleados de la ciudad de New York que tienen cobertura de medicamentos recetados:

  • 2021 CNY PPO Preferred Plan Full Rx Formulary

  • 2021 CNY PPO Preferred Plan Base Benefit Formulary

  • 2021 Medicare Part D Drug Formulary: Lista de medicamentos cubiertos

    For City of New York employees who have EmblemHealth Medicare PDP coverage.

  • 2020 Medicare Part D Drug Formulary: Lista de medicamentos cubiertos

    For City of New York employees who have EmblemHealth Medicare PDP coverage.

  • 2020 Step Therapy Criteria

    The drugs on this list require step therapy pre-approval. Esto significa que su médico primero debe probar un medicamento diferente para tratar su afección médica antes de recetar un medicamento que necesita la aprobación previa para la terapia escalonada.

  • 2021 Step Therapy Criteria

    The drugs on this list require step therapy pre-approval. Esto significa que su médico primero debe probar un medicamento diferente para tratar su afección médica antes de recetar un medicamento que necesita la aprobación previa para la terapia escalonada.

  • 2020 Prior Authorization Criteria

  • 2021 Prior Authorization Criteria

  • Recent Changes to the 2020 Medicare Part D Drug Formulary

Cobertura del proveedor

Con nuestra impresionante red de médicos de primera calidad, puede recibir cuidado de muchos de los médicos y centros de salud más importantes de la región, incluyendo hospitales y centros de atención urgente.

Un socio en bienestar

El cuidado correcto, en el vecindario adecuado

AdvantageCare Physicians es la más reciente incorporación a la familia de EmblemHealth y es en la actualidad uno de los grupos de atención primaria y especializada más grande de la ciudad de Nueva York. Con 37 ubicaciones en toda la ciudad de Nueva York y Long Island, puede encontrar una que quede cerca de su casa o trabajo.

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