EmblemHealth está revisando las reclamaciones médicas fuera de la red que se procesaron durante el período comprendido entre el 16 de julio de 2015 y el 30 de septiembre de 2023, como resultado de un acuerdo con el Departamento de Trabajo de los EE. UU.
Quienes participan, como usted, pueden haber sido responsables de los pagos a proveedores fuera de la red que deberían haber sido cubiertos por su plan de seguro de EmblemHealth si su plan es ofrecido por un empleador privado. Específicamente, como parte del acuerdo de EmblemHealth con el Departamento de Trabajo de los EE. UU., usted tiene derecho a un reembolso de EmblemHealth por cualquier importe que su proveedor le haya cobrado como resultado de que EmblemHealth le haya retenido el pago a su proveedor por haberle pagado previamente en exceso en concepto de por una reclamación no relacionada con usted o sus beneficiarios. Si EmblemHealth retuvo el pago a su proveedor por este motivo, se vería reflejado en cualquier Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB) con el código “860 AJUSTAR/ANULAR RECLAMACIÓN-ANORMAL- EFECTOS 1099 IMPORTE Y NO REMITIR”.
Si incurrió en gastos de bolsillo relacionados con servicios médicos fuera de la red durante el período mencionado como resultado de la práctica descrita antes, comuníquese con EmblemHealth al 800-624-2414 (TTY: 711) o descargue un formulario que puede enviarnos por correo. Deberá incluir documentación. Los siguientes son algunos ejemplos de costos de bolsillo:
- El pago de una factura de un proveedor médico (incluso el pago de intereses, tarifas o penalidades por pago con demoras).
- El pago a una agencia de cobranzas contratada por un proveedor (incluso los intereses, tarifas o penalidades).
- El embargo de su salario o un gravamen debido a una factura médica impaga.
- La defensa de un procedimiento legal con respecto a una factura médica impaga; o
- La declaración de la quiebra debido a una factura médica.
Tenga en cuenta que los costos de bolsillo mencionados anteriormente deben ser costos en los que haya incurrido porque su proveedor le cobró como resultado de que EmblemHealth le haya retenido un pago a su proveedor por haberle pagado de más antes. Es posible que no sean costos por ningún otro motivo, incluso los costos compartidos como copagos, coseguros y deducibles requeridos por su plan.
Además, si un proveedor médico u hospital aún le está facturando a usted o si una agencia de cobranzas lo está persiguiendo debido a un pago en exceso anterior de EmblemHealth a su proveedor, comuníquese con EmblemHealth al 800-624-2414 (TTY: 711). Haremos todo lo posible para intentar resolver la factura o los cobros pendientes.
Tiene hasta 365 días a partir del 15 de diciembre de 2023 para comunicarse con nosotros sobre este problema, pero preferiríamos recibir su información lo antes posible. Si no se comunica con nosotros dentro de ese plazo, cualquier derecho de revisión por parte de EmblemHealth que pueda tener en virtud de esta carta se considerará renunciado.
Tenga en cuenta que el acuerdo con el Departamento de Trabajo de los EE. UU. no cambia las responsabilidades de los participantes por otros requisitos de copagos y coseguro requeridos en virtud de su plan de EmblemHealth, incluso que los participantes pueden ser responsables de una parte significativa de las reclamaciones o servicios fuera de la red que no están cubiertos por su plan. Si sus facturas médicas son de otras disposiciones sobre la participación en los costos de su plan en lugar de presuntos sobrepagos anteriores a su proveedor, usted no sería elegible para el reembolso por parte de EmblemHealth según se establece en esta carta.
