Consumer Protections

CONOZCA SUS DERECHOS

Learn about certain protections which are effective with dates of service on or after 31 de marzo de 2015, as well as what to do if you feel you have received a surprise bill.

 

Effective for services received on or after 31 de marzo de 2015, EmblemHealth has set up new protections to ensure that —in the following circumstances —members of EmblemHealth insured plans1won't be responsible for costs other than the in-network cost-sharing (in-network copay, coinsurance and/or deductible) that applies under your plan. These two circumstances are:

  • Si recibe servicios de emergencia fuera de la red en un hospital
  • If you receive a non-emergency "surprise bill" for out-of-network services

No será responsable de los gastos por "servicios de emergencia" que reciba en un hospital, excepto los gastos compartidos dentro de la red (copagos, coseguros y/o deducibles) que correspondan a tales servicios según el plan que tenga. Esto se cumple incluso si:

  • Recibe servicios de emergencia en un hospital fuera de la red, o
  • Un médico fuera de la red le presta servicios durante una visita de emergencia al hospital.

¿Qué son los servicios de emergencia?

Por lo general, los servicios de emergencia hacen referencia a los siguientes servicios hospitalarios para tratar un problema de salud de emergencia:

  • Exámenes médicos hechos por el departamento de emergencia de un hospital, como los servicios complementarios que habitualmente se utilizan para evaluar afecciones médicas de emergencia, y
  • Exámenes médicos y tratamientos adicionales que se requieren para estabilizar al paciente. 
  • Un problema de salud de emergencia hace referencia a una afección médica o conductual que produce síntomas suficientemente graves para calificarlo como un problema de salud de emergencia. Un ejemplo es si usted padece de dolor intenso y sabe que podría resultar en una o más de las siguientes situaciones en caso de no recibir atención médica inmediata:
  • Peligro extremo para la salud de la persona que está sufriendo el problema conductual o de salud de emergencia
  • Deficiencia grave en las funciones corporales de la persona afectada
  • Disfunción grave de un órgano o parte del cuerpo de la persona afectada
  • Desfiguración grave en la persona afectada

Algunos ejemplos

Aquí le mostramos algunos ejemplos de las situaciones en las que será responsable solo de los gastos compartidos dentro de la red para los servicios de emergencia fuera de la red:

  • Va al departamento de emergencia de un hospital dentro de la red y lo atiende un médico fuera de la red, quien le presta sus servicios para tratar la afección de emergencia
  • Una ambulancia lo traslada a un hospital fuera de la red y recibe servicios de emergencia en ese hospital fuera de la red

Aquí le mostramos algunas situaciones en las que no se aplicarían estas protecciones:*

  • Un médico lo atiende en un centro de atención de urgencia fuera de la red y no en un hospital
  • Recibe servicios en un hospital que no califican como servicios de emergencia según la definición de servicios de emergencia más arriba

* Si su plan incluye beneficios fuera de la red (generalmente denominado plan PPO o POS), procesaremos su reclamación por los servicios fuera de la red según los términos y condiciones que normalmente corresponden a los beneficios fuera de la red por los servicios que usted recibe. Generalmente, estos beneficios implican gastos compartidos y desembolsos más altos que los de los servicios dentro de la red. We have calculators to help you estimate how much you might pay for an out-of-network service under your plan —see the section "Estimating Out-of-Network Care Costs" for more information.

¿Cómo procesa EmblemHealth las reclamaciones por los servicios de emergencia fuera de la red?

If EmblemHealth gets a claim for emergency services from an out-of-network doctor, we'll pay the claim at the amount we determine to be reasonable for the emergency services —except for any in-network cost-sharing (in-network copay, coinsurance and/or deductible) that applies under your plan.

If we pay an amount less than what the out-of-network doctor charges, EmblemHealth will send you a notice —either within, or together with, your Explanation of Benefits —explaining that:

  • Sus desembolsos por los servicios de emergencia no serán más altos que si los hubiera recibido de un médico dentro de la red,
  • Es posible que sus gastos compartidos por los servicios de emergencia aumenten si una IDRE (entidad de resolución de disputas independiente) decide que EmblemHealth debe pagar una cantidad adicional por los servicios, y
  • Deberá contactar a EmblemHealth si el médico fuera de la red le envía una factura por los servicios de emergencia fuera de la red con una cantidad superior a la de sus gastos compartidos dentro de la red por los mismos servicios.

No será responsable de los gastos de "facturas sorpresa" por servicios fuera de la red, excepto los gastos compartidos dentro de la red (copagos, coseguros y/o deducibles dentro de la red) que correspondan según su plan.

¿Qué es una "factura sorpresa"? Algunos ejemplos

No todos los servicios fuera de la red son facturas sorpresa. Una factura sorpresa es una factura por servicios de cuidado de la salud cubiertos que no son de urgencia prestados el o después del 31 de marzo de 2015, donde se aplica una de las siguientes situaciones:

1) You receive covered health services from an out-of-network doctor at an in-network hospital or ambulatory surgical center, in any one of the following circumstances:

  • Un médico dentro de la red no está disponible

Ejemplo 1: No se le informó que un cirujano fuera de la red iba a realizar el procedimiento en lugar del cirujano dentro de la red programado.

Ejemplo 2: Un anestesiólogo fuera de la red presta servicios durante su procedimiento quirúrgico y usted no sabe que el anestesiólogo no pertenece a la red.

  • Un médico fuera de la red presta servicios y usted no sabía que el médico no pertenecía a la red

Ejemplo 1: Recibe servicios de salud cubiertos en un centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, y durante esa visita un anestesiólogo fuera de la red le presta sus servicios sin que usted sepa que el médico no pertenece a la red.

Ejemplo 2: Un centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red envía una muestra de laboratorio a un laboratorio o patólogo fuera de la red.

  • Necesita servicios médicos inesperados mientras recibe otros servicios

Ejemplo: Surgen necesidades médicas imprevistas y un cirujano fuera de la red presta los servicios imprevistos.

Si un proveedor de la red estaba disponible y usted optó de todos modos por recibir servicios de un médico no participante, entonces no es una factura sorpresa.

3) An uninsured individual receives health services from a doctor at a hospital or ambulatory surgical center, where the health care provider did not give the individual certain required information.

¿Cómo procesa EmblemHealth las reclamaciones por facturas sorpresa que no son de emergencia?

If EmblemHealth gets a claim for out-of-network services that seem to be related to a surprise bill, but that isn't submitted with a completed surprise bill Assignment of Benefits Form, EmblemHealth will send you a notice —either within, or together with, your Explanation of Benefits —explaining that the claim could be a surprise bill, and that you should contact EmblemHealth or refer to this web page for instructions on what to do next.

Si EmblemHealth recibe una reclamación por los servicios fuera de la red junto con un Formulario de asignación de beneficios de factura sorpresa completo, o una reclamación que determinemos que es una factura sorpresa sin además recibir el Formulario de asignación de beneficios de factura sorpresa, le enviaremos un aviso que explica que:

  • Sus desembolsos por los servicios asociados con la factura sorpresa no serán más altos que si hubiera recibido los servicios de un médico dentro de la red,
  • Es posible que sus gastos compartidos por los servicios aumenten si una IDRE (entidad de resolución de disputas independiente) decide que EmblemHealth debe pagar una cantidad adicional por los servicios, y
  • Deberá contactar a EmblemHealth si el médico fuera de la red le envía una factura por el servicio fuera de la red.

¿Qué ocurre si EmblemHealth no sabe que una reclamación debe manejarse como una factura sorpresa?

En algunos casos, es posible que EmblemHealth no tenga en claro que una reclamación está asociada con una factura sorpresa. En tales casos, rechazaremos la reclamación si solo tiene cobertura dentro de la red, como sucede con una cobertura HMO o EPO.

If your plan includes out-of-network benefits (usually called a PPO or POS plan), we will process the claim according to the terms and conditions that normally apply to out-of-network services —which usually involve higher cost-sharing and higher out-of-pocket costs than for covered in-network services.

Si considera que EmblemHealth debió haber procesado una reclamación como una factura sorpresa, debe completar un Formulario de asignación de beneficios de factura sorpresa y enviarlo a EmblemHealth. Además, tiene la opción de impugnar nuestra decisión sobre la reclamación mediante la presentación de una queja. 

Para obtener la dirección y otras opciones de contacto para enviar los formularios y consultar las instrucciones sobre cómo presentar una queja, vea la sección "Objetar reclamaciones por servicios de emergencia fuera de la red o facturas sorpresa" en esta página.

Si un médico le envía una factura por servicios de emergencia fuera de la red o recibe una factura sorpresa por servicios fuera de la red, el médico fuera de la red también debe enviarle un formulario de reclamación y, si es por una factura sorpresa, el médico fuera de la red debe enviarle también un Formulario de asignación de beneficios.

If you "assign benefits" for a surprise bill in writing to an out-of-network provider who knows you're insured under a health care plan, that provider cannot seek payment from you —except for any in-network cost-sharing (in-network copayment, coinsurance and/or deductible) that applies to the service under the terms of your plan.

Si recibe una factura sorpresa por servicios fuera de la red y desea asignar beneficios, envíe los siguientes documentos (por correo o email) a EmblemHealth. Al momento de recibir esta información, procesaremos una reclamación por los servicios asociados. Envíe lo siguiente:

  1. Standard Assignment of Benefits Form (only surprise bills)
  2. Formulario de reclamación
  3. Copia de la factura

Información de contacto: sus opciones para enviar documentos

Plan Type (CheckYour ID Card) Por correo Por correo electrónico
HMO

EmblemHealth

Dep. de reclamaciones

PO Box 2845

New York, NY 10116-2845

HMOEmblemHealthClaim@emblemhealth.com
PPO

EmblemHealth Correspondence Dept.

PO Box 2857

New York, NY 10116-2857

PPOEmblemHealthClaim@emblemhealth.com

Si no está de acuerdo con el modo en que procesamos una reclamación porque considera que la factura fue por servicios de emergencia fuera de la red o una factura sorpresa, puede seguir una o las dos opciones siguientes:

  • Call EmblemHealth Customer Service and tell us you think your claim was for emergency services or is a surprise bill. Llame al número de teléfono de Servicio al cliente que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. For asurprise bill, EmblemHealth may require you to complete and submit the standard surprise bill Assignment of Benefits Form, plus a copy of your Explanation of Benefits (EOB). For a surprise bill, you can also simply complete and submit the standard surprise bill Assignment of Benefits Form to EmblemHealth without calling and we will re-evaluate your claim. Para enviar la información indicada en este párrafo, consulte la tabla a continuación.

Información de contacto: Correspondencia del miembro para una factura sorpresa

Tipo de plan

(consulte su tarjeta de identificación)

Por correo
HMO

EmblemHealth

Dep. de reclamaciones

PO Box 2845

New York, NY 10116-2845

PPO

EmblemHealth

Dep. de correspondencia

PO Box 2857

New York, NY 10116-2857

  • Envíe su objeción por correo, en persona o por fax (consulte la tabla a continuación para obtener la información de contacto).Incluya en su envío una copia de su EOB por el servicio o las facturas sorpresa y un Formulario de asignación de beneficios estándar rellenado.

Información de contacto: Objetar una reclamación (reclamos y apelaciones)

Tipo de plan

(consulte su tarjeta de identificación)

Por correo Por fax
HMO

EmblemHealth Grievance and Appeal Dept.

PO Box 2844

New York, NY 10116-2844

1-212-

510-5320

PPO

EmblemHealth Grievance and Appeal Dept.

PO Box 2844

New York, NY 10116-2844

 

Si EmblemHealth le hace un reembolso a un médico fuera de la red por un servicio de emergencia o una factura sorpresa con una cantidad que él o ella no consideren razonables, o si EmblemHealth y el proveedor no pueden acordar un pago adecuado por el servicio, el médico o EmblemHealth pueden enviar la objeción a un proceso de resolución de disputas independiente (IDR) a través del Departamento de Servicios Financieros del estado de New York.

En determinadas circunstancias, los miembros con cobertura de planes autoasegurados y las personas que no tienen seguro también pueden acceder al proceso de IDR.

A continuación se describe cómo los médicos fuera de la red deben proceder para enviar una objeción a través del proceso de IDR por servicios de emergencia o facturas sorpresa:

  • Proveedores del cuidado de la salud por objeciones con un plan de salud de un paciente asegurado. Para enviar una objeción, los proveedores de atención de la salud deben:

- Visit the New York State Department of Financial Services (DFS) website to receive a file number,

- Complete the IDR application available on the DFS website, and 

- Send the application to the assigned independent dispute resolution entity.

  • Uninsured patients or patients with employer or union self-insured coverage, or insured patients who do not assign benefits for surprise bills.To submit a dispute, patients must complete this application and send it to NYS Department of Financial Services, Consumer Assistance Unit/IDR Process, One Commerce Plaza, Albany, NY 12257.

EmblemHealth ofrece calculadoras de costo que puede usar para determinar los desembolsos de servicios específicos prestados por un médico fuera de la red. Puede acceder a estas calculadoras a través de su cuenta de miembro segura en línea, myEmblemHealth. Para comenzar, inicie sesión o abra una cuenta.

¿Qué calculadora debería usar?

Depende de si el médico pertenece o no a la red de proveedores de su plan de salud.

  • Seeing an in-network doctor? Use the Treatment Cost Calculator.
  • ¿Visita a un médico fuera de la red? Use la calculadora de Fair Health.

Cómo buscar médicos dentro de la red

Use nuestra herramienta Encuentre un médico o llame al número de Servicio al cliente que figura en la parte posterior de su tarjeta de ID de miembro. Cuando llame al consultorio para programar una cita, asegúrese de confirmar que el médico participa en la red de proveedores de su plan.

Procesos diferentes para tipos de planes diferentes

Los pasos para calcular los costos pueden variar según el tipo de plan que tenga. La sección "Calculadora de costos" de su cuenta de miembro en línea segura lo guiará por el proceso que debe completar según su tipo de plan. Tenga en cuenta lo siguiente, que puede afectar sus costos:

  • Planes HMO y EPO: Si tiene un plan HMO o EPO, entonces generalmente su plan no cubre los beneficios fuera de la red, excepto los servicios de emergencia.
  • Planes PPO y POS: Si tiene un plan PPO o POS, entonces por lo general su plan sí ofrece beneficios por la mayoría de los servicios cubiertos que recibe de proveedores fuera de la red. Los términos y condiciones de la cobertura fuera de la red varían según el plan específico que tenga.

Mire un ejemplo de reembolso fuera de la red para cobertura de grupos grandes de HIPIC 

Mire un ejemplo de reembolso fuera de la red para cobertura de grupos grandes de GHI

Para comenzar a usar las calculadoras, inicie sesión o regístrese para una cuenta de miembro en línea segura y vaya a "Calculadoras de costo".

Nota: Por lo general, la asignación de EmblemHealth no reflejará ningún gasto compartido aplicable (es decir, copagos, deducibles y/o coseguros) que usted deba pagar por el/los servicio(s) y reducirá la cantidad de la asignación que EmblemHealth debe pagar. Consulte su contrato de miembro o certificado de cobertura para ver los gastos compartidos que corresponden según su plan. Los beneficios estarán sujetos a todos los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones que se establecen en su plan. Los cálculos de beneficios de las calculadoras no constituyen una garantía. El pago real dependerá de una variedad de factores, como por ejemplo, los servicios que recibe, la cantidad facturada por su médico u otro proveedor, los códigos de procedimiento reales enviados y su elegibilidad para los beneficios al momento de recibir los servicios.

Asignación: Lo que un plan pagará por servicios fuera de la red cubiertos antes de que se apliquen los gastos compartidos.

Gastos compartidos: La parte del programa o asignación del plan que los miembros del plan pagan para usar los servicios de salud cubiertos. Existen tres tipos de gastos compartidos posibles: copagos, coseguros y deducibles. La cantidad de estos gastos depende de su plan de salud específico. Para los beneficios fuera de la red, los gastos compartidos no incluyen la diferencia entre la asignación de EmblemHealth y los cargos del proveedor, de cuyo pago usted también es responsable (además de los gastos compartidos).

Explicación de beneficios (EOB): Un resumen de nuestras decisiones de pago en relación con una reclamación por servicios de cuidado de la salud.

Proveedor dentro de la red: Un médico u otro proveedor del cuidado de la salud o un centro de cuidado de la salud que participa en nuestra red de proveedores de su plan de salud.

Red: Grupo de médicos, hospitales y otros proveedores del cuidado de la salud con quienes una aseguradora de salud tiene un contrato para brindar servicios médicos a los miembros de sus planes.

Proveedor fuera de la red: A doctor or other health care provider, or a health care facility, who does not participate in your health plan's provider network.

Preguntas frecuentes

Answers to some of the top questions about Consumer Protections.

Servicios de emergencia fuera de la red

Por lo general, los servicios de emergencia hacen referencia a los siguientes servicios prestados para tratar un problema de salud de emergencia:

  1. Exámenes médicos de detección hechos por el departamento de urgencia de un hospital, incluyendo los servicios complementarios que suelen utilizarse para evaluar condiciones médicas de urgencia, y
  2. Exámenes médicos y tratamientos adicionales que se requieren para estabilizar al paciente.

Un problema de salud de emergencia hace referencia a una afección médica o conductual que produce síntomas suficientemente graves para calificarlo como un problema de salud de emergencia. Un ejemplo es si usted padece de dolor intenso y sabe que podría resultar en una o más de las siguientes situaciones en caso de no recibir atención médica inmediata:

  • Peligro extremo para la salud de la persona que está sufriendo el problema conductual o de salud de emergencia
  • Deficiencia grave en las funciones corporales de la persona afectada
  • Serious dysfunction of any bodily organ or part of theaffected person
  • Desfiguración grave en la persona afectada

Las protecciones de los servicios de emergencia descritos se aplican a los miembros con un plan de seguro de EmblemHealth cuyos planes incluyan red de proveedores. Es posible que algunas o la totalidad de estas protecciones no se apliquen a usted, si está cubierto bajo alguno de los siguientes tipos de planes o circunstancias:

  • Plan de salud de grupo autoasegurado;
  • Plan complementario de Medicare;
  • Plan Medicare Advantage;
  • Plan Cuidado administrado de Medicaid;
  • Medicare es su cobertura primaria (por ejemplo, un plan de salud de grupo con beneficios para jubilados que complementan los pagos de Medicare); u
  • Otros planes y circunstancias según lo que determine la ley y las regulaciones de New York y/o el Departamento de Servicios Financieros del estado de New York.

No. Para ser elegible para estas protecciones, debe recibir los servicios de emergencia en un hospital.

Como se trató de una urgencia, solo será responsable de pagar los gastos compartidos dentro de la red (copago, coseguro y/o deducible dentro de la red) por el traslado en ambulancia, la visita al hospital y el cuidado que recibió del médico fuera de la red.

If EmblemHealth gets a claim for emergency services from an out-of-network doctor, we’ll pay the claim at the amount we determine to be reasonable for the emergency services —except for any in-network cost-sharing (in-network copay, coinsurance and/or deductible) that applies under your plan.

If we pay an amount less than what the out-of-network doctor charges, EmblemHealth will send you a notice —either within, or together with, your Explanation of Benefits —explaining that:

  • Sus gastos de bolsillo por los servicios de urgencia no serán más altos que si los hubiera recibido de un médico dentro de la red,
  • Es posible que sus gastos compartidos por los servicios de emergencia aumenten si una IDRE (entidad de resolución de disputas independiente) decide que EmblemHealth debe pagar una cantidad adicional por los servicios, y
  • Deberá contactar a EmblemHealth si el médico fuera de la red le envía una factura por los servicios de emergencia fuera de la red, excepto por la cantidad de sus gastos compartidos dentro de la red.

Además le informaremos al médico fuera de la red cómo iniciar el proceso de resolución de disputas independiente en caso de que el médico no esté satisfecho con nuestro pago.

Facturas sorpresa por servicios que no son de urgencia

Una factura sorpresa es una factura por servicios de atención de la salud cubiertos que no son de emergencia, donde se aplica una de las siguientes situaciones:

1. Usted recibe servicios de salud cubiertos de un médico fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, en donde:

  • Un médico dentro de la red no está disponible
  • Un médico fuera de la red presta servicios sin que usted lo sepa
  • Necesita servicios médicos inesperados mientras recibe otros servicios

Si usted recibe servicios de atención de la salud cuando había un médico de la red disponible y de todas maneras usted eligió recibir los servicios de un médico fuera de la red, eso no constituye una factura sorpresa.

2. Un médico dentro de la red lo remite a un proveedor fuera de la red y usted recibe servicios de salud cubiertos de un proveedor fuera de la red sin su consentimiento por escrito en el que usted reconoce que:

  • sabía que el proveedor al que fue referido no pertenecía a la red de proveedores de su plan, y
  • Sabía que recibir servicios de ese proveedor fuera de la red podría resultar en gastos no cubiertos por EmblemHealth.

Un referido médico a un proveedor fuera de la red ocurre cuando:

  • los servicios de cuidado de la salud los presta un proveedor fuera de la red en el consultorio o práctica del médico de la red durante el transcurso de esa visita,
  • el médico de la red envía una muestra del paciente tomada en el consultorio del médico de la red a un laboratorio o patólogo fuera de la red, o
  • Para otros servicios de atención de la salud prestados por un proveedor fuera de la red los referidos médicos son obligatorios de acuerdo con el contrato de su plan de salud o certificado de cobertura.

3. Una persona que carece de seguro recibe servicios de salud de un médico en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio, donde el proveedor no compartió la información obligatoria con un paciente en un plazo de tiempo determinado.

Las protecciones contra las facturas sorpresa descritas se aplican a los miembros con un plan de seguro de EmblemHealth cuyos planes incluyan red de proveedores. Es posible que algunas o la totalidad de estas protecciones no se apliquen a usted, si está cubierto bajo alguno de los siguientes tipos de planes o circunstancias:

  • Plan de salud de grupo autoasegurado;
  • Plan complementario de Medicare;
  • Plan Medicare Advantage;
  • Plan Cuidado administrado de Medicaid;
  • Medicare es su cobertura primaria (por ejemplo, un plan de salud de grupo con beneficios para jubilados que complementan los pagos de Medicare); u
  • Otros planes y circunstancias según lo que determine la ley y las regulaciones de New York y/o el Departamento de Servicios Financieros del estado de New York.

Por lo general, no. Si a sabiendas opta por recibir servicios que no son de urgencia de un proveedor fuera de la red y no de proveedores dentro de la red, las protecciones no se aplican y usted deberá pagar los servicios de un proveedor fuera de la red.

Si su plan incluye beneficios fuera de la red (normalmente denominado plan PPO o POS), por lo general tendrá beneficios para la mayoría de los servicios cubiertos incluso si los recibe fuera de la red, pero los gastos compartidos y desembolsos usualmente serán más altos que si recibiera los servicios dentro de la red. Asegúrese de verificar si su plan tiene beneficios fuera de la red y revise los términos y condiciones de la cobertura fuera de la red que figuran en su contrato o certificado de cobertura.

Por lo general, no. En la mayoría de los casos, usted es responsable de todos los gastos de las facturas por los servicios cubiertos que elige recibir de médicos que no forman parte de la red de proveedores de su plan. Por lo tanto, antes de ver a un médico, asegúrese de verificar que el médico participa en la red de proveedores de su plan. Puede consultar el directorio de proveedores en línea, preguntar en el consultorio del médico al programar la cita o comunicarse con EmblemHealth para confirmar.

Si su plan de EmblemHealth cubre los servicios fuera de la red (normalmente denominado plan PPO o POS), los servicios fuera de la red pueden ser elegibles para obtener cobertura de acuerdo con los términos de la cobertura de su plan para los servicios fuera de la red, aunque por lo general tienen gastos compartidos más altos y con más gastos de bolsillo que los servicios dentro de la red.

Como usted no sabía que estaba recibiendo cuidado fuera de la red, en este caso se aplican las protecciones y no será responsable de ningún otro gasto salvo los gastos compartidos dentro de la red (copagos, coseguros y/o deducibles dentro de la red) que le correspondan pagar de acuerdo con su plan.

Como usted no dio su consentimiento por escrito para recibir atención fuera de la red, no será responsable de otros gastos más que de los gastos compartidos dentro de la red que le correspondan pagar de acuerdo con su plan.

Como usted no dio su consentimiento por escrito para que enviaran la muestra de sangre a un laboratorio fuera de la red, no será responsable de gastos que no sean los gastos compartidos dentro de la red que le correspondan pagar por el servicio de acuerdo con su plan.

Cómo manejar las facturas sorpresa

Si un médico le envía una factura por servicios de emergencia fuera de la red o una factura sorpresa, el médico también debe enviarle un formulario de reclamación y, para las facturas sorpresa, un Formulario de asignación de beneficios de factura sorpresa. Complete y envíe estos formularios junto con una copia de la factura a EmblemHealth por correo o email para que podamos procesarla.

For instructions on submitting these documents, see the section on this page called, “What to Do If You Get a Bill for Out-of-Network Emergency Services or a Surprise Bill”.

EmblemHealth intentará identificar las facturas sorpresa cuando procese las reclamaciones por primera vez. Sin embargo, en algunos casos es posible que no tengamos en claro si una reclamación es una factura sorpresa. En tales casos, rechazaremos la reclamación si solo tiene cobertura dentro de la red (planes HMO o EPO). O, si tiene cobertura fuera de la red (planes PPO o POS), procesaremos la reclamación de acuerdo con los términos de su cobertura fuera de la red.

Debe completar y enviar a EmblemHealth un Formulario estándar de asignación de beneficios de factura sorpresa o llamar a Servicio al cliente al número que figura en su tarjeta de identificación. Cuando llame, es posible que Servicio al cliente le solicite completar y enviar un Formulario estándar de asignación de beneficios de factura sorpresa.

Si considera que la decisión sobre un pago es incorrecta, también puede llamar a Servicio al cliente de EmblemHealth y presentar una queja, o enviar una objeción por correo, en persona o por fax.

For instructions on submitting forms and filing grievances, see the section “Disputing Claims for Out-of-Network Emergency Services or Surprise Bills”.

Calcular los costos de atención fuera de la red

Los gastos compartidos hacen referencia a la parte de asignaciones de nuestro plan que usted tiene la responsabilidad de pagar. Hay algunos tipos de gastos compartidos (es decir, copado, coseguro y/o deducible) que es posible que los miembros del plan deban pagar para usar los servicios de salud cubiertos. Los gastos compartidos no incluyen las primas, que son el costo de su plan de atención de la salud en forma mensual o durante un plazo determinado. Si su plan incluye la cobertura fuera de la red, los gastos compartidos no incluyen la diferencia entre la asignación de EmblemHealth (la cantidad máxima que pagamos por un servicio) y los cargos de un proveedor fuera de la red que también tiene la responsabilidad de pagar.

No. En estos casos, sus gastos compartidos serán por la cantidad de los gastos compartidos dentro de la red, según se define en su plan. 

Sí. EmblemHealth tiene herramientas que usted puede usar para calcular sus gastos de bolsillo para servicios específicos de un médico fuera de la red. Las herramientas que debería usar dependen de si el médico pertenece o no a la red de proveedores de su plan de salud. For more information, see the section “Estimating Your Out-of-Network Care Costs”.

Red de proveedores de EmblemHealth

Utilice nuestra herramienta Encuentre un médico. Una vez haya accedido a la herramienta, siga las instrucciones en pantalla y seleccione su plan. El sistema le mostrará una lista de médicos, hospitales y otros proveedores del cuidado de la salud que participan en la red de proveedores de su plan. Al programar una cita, siempre confirme que el médico participe en su red.

No. Los médicos pueden participar en algunas redes de EmblemHealth, pero no en otras. Por lo tanto, al programar una cita para visitar a un médico, asegúrese de avisar al consultorio del médico cuál es la empresa de EmblemHealth con la que está asegurado, como GHI o HIP, y la red de proveedores vinculada a su plan. Verifique su tarjeta de identificación de miembro para confirmar con qué compañía está asegurado y la red de proveedores de su plan.

Please visit this page of New York State’s Department of Financial Services.

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Reforma del cuidado de salud

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Cómo inscribirse

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1Tenga en cuenta que las protecciones para los servicios de urgencia y las facturas sorpresa que se describen no le corresponden si su plan no incluye una red de proveedores. Es posible que algunas o la totalidad de estas protecciones no se apliquen a usted, si está cubierto bajo alguno de los siguientes tipos de planes o circunstancias:

  • Plan de salud de grupo autoasegurado;
  • Plan complementario de Medicare;
  • Plan Medicare Advantage;
  • Plan Cuidado administrado de Medicaid;
  • Medicare es su cobertura primaria (por ejemplo, un plan de salud de grupo con beneficios para jubilados que complementan los pagos de Medicare); u
  • Otros planes y circunstancias según lo que determine la ley y las regulaciones de New York y/o el Departamento de Servicios Financieros del estado de New York.