Cuando recibe atención de emergencia o tratamiento por parte de un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, está protegido de la facturación del saldo. En estos casos, no se le debe cobrar más que los copagos, coseguros o deducibles de su plan.
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Protecciones del consumidor
Tus derechos y protecciones contra las facturas médicas sorpresa
Cuando visita a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que deba ciertos costos de bolsillo, como un copago, coseguro o deducible. Es posible que haya otros costos o deba pagar la factura completa si consulta con un proveedor o visita una instalación de atención médica que no está en la red de su plan de salud.
“Fuera de la red” significa proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud para brindar servicios. Es posible que los proveedores fuera de la red puedan estar habilitados para facturarle la diferencia entre lo que su plan paga y el importe total cobrado por un servicio. Esto se denomina “facturación del saldo”. Este importe probablemente sea mayor que los costos dentro de la red para el mismo servicio y es posible que no se tenga en cuenta para el deducible o el límite anual de gastos de bolsillo de su plan.
La “facturación sorpresa” es una factura de saldo inesperada. Esto puede suceder cuando no puede controlar quién está involucrado en su atención, como cuando hay una emergencia o cuando programa una visita en un centro dentro de la red, pero recibe tratamiento inesperado por parte de un proveedor fuera de la red. Las facturas médicas sorpresa podrían costar miles de dólares según el procedimiento o servicio.
Servicios de emergencia
Si tiene una afección médica de emergencia y recibe servicios de emergencia de un proveedor u hospital fuera de la red, lo máximo que pueden facturarle es el importe de participación en los costos dentro de la red de su plan (como copagos, coseguro y deducibles). No se le puede facturar el saldo por estos servicios de emergencia. Esto incluye los servicios que puede recibir después de estar en una condición estable.
Ciertos servicios en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red
Cuando recibes servicios de un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, es posible que ciertos proveedores ahí estén fuera de la red. En estos casos, lo máximo que esos proveedores pueden facturarle es el importe de participación en los costos dentro de la red de su plan. Esto se aplica a los servicios de medicina de emergencia, anestesia, anatomía patológica, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista e intensivista. Estos proveedores no pueden facturarte el saldo y no pueden pedirte que renuncies a tus protecciones para que no se te facture el saldo. Si recibe otros tipos de servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que otorgue su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones. No puede renunciar a sus protecciones para estos otros servicios si son una factura sorpresa. Las facturas sorpresa son cuando usted se encuentra en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red y un médico participante no estaba disponible, un médico no participante proporcionó servicios sin su conocimiento o se proporcionaron servicios médicos imprevistos.
Servicios derivados por su médico de la red
Si usted es un miembro inscrito en un plan asegurado de Nueva York, las facturas sorpresa también incluyen cuando su médico de la red lo deriva a un proveedor fuera de la red sin su consentimiento (incluidos los servicios de laboratorio y anatomía patológica). Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden pedirle que renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo. Es posible que deba firmar un formulario (disponible en el sitio web del Departamento de Servicios Financieros en dfs.ny.gov) para que se aplique la protección de facturación completa del saldo.
Nunca estás obligado a renunciar a tus protecciones contra la facturación del saldo. Tampoco es necesario que reciba atención fuera de la red. Puedes elegir un proveedor o instalación de la red de tu plan.
- Usted solo es responsable de pagar su parte del costo (como los copagos, coseguros y deducibles que pagaría si el proveedor o la instalación estuviera dentro de la red). Su plan de salud pagará cualquier costo adicional directamente a los proveedores y centros fuera de la red.
- Por lo general, su plan de salud debe hacer lo siguiente:
- Cubrir servicios de emergencia sin requerir que obtenga aprobación para los servicios por adelantado (también conocida como “autorización previa”).
- Cubre servicios de emergencia de proveedores fuera de la red.
- Basar lo que le debe al proveedor o instalación (costo compartido) en lo que le pagarías a un proveedor o instalación dentro de la red y mostrar esa cantidad en tu explicación de beneficios.
- Contar cualquier importe que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red para su deducible dentro de la red y límite de gastos de bolsillo.
Si usted es un miembro inscrito en un plan asegurado de Nueva York y cree que se le ha facturado incorrectamente, también puede comunicarse con el Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York al (800) 342-3736 o visitar dfs.ny.gov/consumers/health_insurance/surprise_medical_bills.
Si usted es un miembro inscrito en un plan autofinanciado y cree que se le ha facturado incorrectamente, es posible que no se apliquen protecciones de la ley estatal, pero que haya protecciones en virtud de la legislación federal. Visite cms.gov/nosurprises para obtener información sobre sus derechos en virtud de la ley federal.
Sus derechos pueden ser diferentes a los descritos anteriormente si está cubierto por Medicare u otros programas gubernamentales, o si su plan:
- no es integral (p. ej., solo dental, solo de la vista, etc.); o
- no tiene una red de proveedores.
Qué hacer si recibe una factura sorpresa o una factura por servicios de emergencia
Si es miembro inscrito en un plan EmblemHealth totalmente asegurado:
Una factura sorpresa es cuando un proveedor fuera de la red le trata en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red O cuando un médico de la red le refiere a un proveedor fuera de la red. NO es una factura sorpresa si eligió recibir servicios de un proveedor fuera de la red en lugar de un proveedor dentro de la red disponible antes de llegar al hospital o centro quirúrgico ambulatorio. En caso de una factura sorpresa, usted solo es responsable de su copago, coseguro o deducible dentro de la red.
Qué hacer si recibe una factura por servicios de emergencia.
Si recibe una factura por servicios de emergencia, comuníquese con EmblemHealth al número de teléfono que figura en el reverso de su tarjeta de identificación. Usted solo es responsable de su copago, coseguro o deducible dentro de la red.
Qué hacer si recibe una factura sorpresa.
1. Complete y firme el Formulario de certificación de factura sorpresa. Debe firmar un Formulario de certificación de factura sorpresa en estos casos:
Su médico de la red lo derivó a un proveedor fuera de la red.
Un proveedor fuera de la red le trató en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red antes del 1 de enero de 2022. El formulario no es imprescindible para los servicios proporcionados a partir del 1 de enero de 2022, pero se recomienda.
Formulario de certificación de factura sorpresa
2. Envíe el formulario y la factura. Envíe el formulario completo a EmblemHealth y al proveedor fuera de la red e incluya una copia de las facturas que no cree que deba pagar.
Envíe el formulario y la factura a EmblemHealth a la dirección que figura a continuación y también incluya un formulario de reclamación completado o la Explicación de beneficios relacionada con los servicios.
Tipos de planes HMO/EPO |
Tipos de planes PPO/POS |
Por correo: EmblemHealth Claims Dept. PO Box 2845 New York, NY 10116-2845 |
Por correo: EmblemHealth Correspondence Department PO Box 2857 New York, NY 10116-2857 |
Por correo electrónico: HMOEmblemHealthClaim@emblemhealth.com |
Por correo electrónico: PPOEmblemHealthClaim@emblemhealth.com |
Si usted es un miembro inscrito en una cobertura autofinanciada o FEHBP:
La Ley Federal Sin Sorpresas le protege de facturas médicas sorpresa de un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red para planes emitidos o renovados a partir del 1 de enero de 2022. Usted solo es responsable de su participación en los costos dentro de la red (copago, coseguro o deducible) para una factura sorpresa. Si recibe una factura sorpresa, comuníquese con EmblemHealth al número de teléfono que aparece al dorso de su tarjeta de identificación. También puede visitar cms.gov/nosurprises para obtener información sobre sus derechos en virtud de la ley federal.
Para los planes emitidos o renovados antes del 1 de enero de 2022, puede calificar para una resolución de disputas independiente (IDR) en determinadas circunstancias a través del estado de Nueva York enviando una solicitud de IDR para disputar la factura. Para ser elegible, los servicios deben ser proporcionados por un médico en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio y no se le debe haber proporcionado cierta información requerida sobre su atención. Para obtener más información, visite el sitio web de DFS en dfs.ny.gov/consumers/health_insurance/surprise_medical_bills. Si califica, debe completar una solicitud de IDR del paciente y enviarla a: New York State Department of Financial Services, Consumer Assistance Unit/IDR Process, One Commerce Plaza, Albany, NY 12257.
Para proveedores:
La IDR está disponible para resolver disputas de pago entre planes de salud y proveedores por servicios de emergencia y facturas médicas sorpresa.
La IDR del estado de Nueva York generalmente se aplica a los servicios prestados en Nueva York a los miembros inscritos en planes EmblemHealth totalmente asegurados, con ciertas excepciones.
La IDR federal generalmente se aplica a los servicios de ambulancia aérea, si están cubiertos, a los servicios prestados fuera de Nueva York y a los servicios prestados a los miembros inscritos en la cobertura autofinanciada o a los Planes de beneficios de salud para empleados federales (FEHBP).
Para iniciar el proceso de IDR, siga los pasos a continuación:
Proceso de IDR del estado de Nueva York: Inicie sesión en el portal de DFS en dfs.ny.gov/IDR para obtener un número de seguimiento; complete la solicitud de IDR del proveedor y la aseguradora; y envíe la solicitud a la entidad de resolución de disputas independiente (IDRE) asignada. La IDRE tomará una decisión dentro de un plazo de 30 días. La IDR debe comenzar dentro de los 3 años posteriores a la fecha en que el plan realizó el pago de la reclamación original.
Proceso federal de IDR: Un proveedor o plan puede iniciar un período de negociación abierto dentro de los 30 días hábiles posteriores a la recepción por parte del proveedor de un pago inicial o un aviso de denegación de pago. El período de negociación abierto dura 30 días hábiles. Al final del período de negociación, si el plan y el proveedor no pueden acordar un importe de pago, cualquiera de las partes puede iniciar el proceso federal de IDR dentro de los 4 días hábiles posteriores al cierre del período de negociación abierta enviando el Aviso de inicio de IDR a la otra parte e iniciando sesión en el portal federal en nsa-idr.cm.gov/paymentdisputes/s/ para iniciar la IDR. La IDRE tomará una decisión dentro de los 30 días hábiles después de que se seleccione. Consulte el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) en cms.gov/nosurprises/ para obtener más información sobre el proceso federal de IDR.
Individuos:
En determinadas circunstancias, la IDR también puede estar disponible para personas que no están aseguradas, son pacientes que pagan por su cuenta o están inscritas en una cobertura autofinanciada. Para obtener más información, visite el sitio web del Departamento de Servicios Financieros del Estado de Nueva York en dfs.ny.gov/consumers/health_insurance/surprise_medical_bills.
Preguntas frecuentes
Respuestas a algunas de las preguntas principales sobre las Protecciones del consumidor.
Por lo general, los servicios de emergencia hacen referencia a los siguientes servicios prestados para tratar una afección de emergencia:
- Exámenes médicos de detección que el departamento de emergencias de un hospital puede realizar, lo que incluye los servicios complementarios que suelen utilizarse de rutina para evaluar afecciones médicas de emergencia, y
- Exámenes médicos y tratamientos adicionales que se requieren para estabilizar al paciente.
Un problema de salud de emergencia hace referencia a una afección médica o conductual que produce síntomas suficientemente graves para calificarlo como un problema de salud de emergencia. Un ejemplo es si usted padece de dolor intenso y sabe que podría resultar en una o más de las siguientes situaciones en caso de no recibir atención médica inmediata:
- Peligro extremo para la salud de la persona que está sufriendo la afección o el problema conductual de emergencia.
- Deficiencia grave en las funciones corporales de la persona afectada.
- Disfunción grave de un órgano o parte del cuerpo de la persona afectada.
- Desfiguración grave en la persona afectada.
Una factura sorpresa es una factura que recibe por servicios cubiertos en las siguientes circunstancias:
- Para servicios prestados por un proveedor fuera de la red en un hospital o centro quirúrgico ambulatorio dentro de la red, cuando:
- un proveedor dentro de la red no está disponible en el momento en que se prestan los servicios de atención médica;
- un proveedor fuera de la red presta servicios sin su conocimiento;
- surgen problemas o servicios médicos imprevistos en el momento en que se prestan los servicios de atención médica.
NOTA: Una factura sorpresa no es una factura por servicios de atención médica cuando un proveedor dentro de la red está disponible y usted eligió recibir servicios de un proveedor fuera de la red.
- Si usted es un miembro inscrito en un plan totalmente asegurado de Nueva York, una factura sorpresa también incluye una factura por servicios cubiertos cuando un médico de la red lo deriva a un proveedor fuera de la red sin su consentimiento por escrito, donde reconoce que la derivación es a un proveedor fuera de la red y puede derivar en costos no cubiertos por su plan de salud.
Para una factura sorpresa, una derivación a un proveedor fuera de la red significa lo siguiente:
- los servicios cubiertos los presta un proveedor fuera de la red en el consultorio del médico de la red durante el transcurso de la misma visita;
- un médico de la red envía una muestra tomada de usted en su consultorio a un laboratorio o patólogo fuera de la red; o
- si se requieren derivaciones en virtud de su plan de salud, cualquier otro servicio cubierto fuera de la red prestado a solicitud de un médico dentro de la red.
Se le eximirá de responsabilidad por cualquier cargo de proveedor fuera de la red por la factura sorpresa que exceda su participación en los costos dentro de la red. El proveedor fuera de la red solo puede facturarle su participación en los costos dentro de la red. Si usted es un miembro inscrito en un plan completamente asegurado, puede firmar el Formulario de certificación de factura sorpresa para notificar a su plan y al proveedor fuera de la red que recibió una factura sorpresa.
Con excepciones limitadas, las protecciones descritas se aplican a los miembros del plan de salud integral del plan EmblemHealth totalmente asegurado, autoasegurado y del Programa de Beneficio de Salud para Empleados Federales (FEHB) cuyos planes incluyen una red de proveedores.
Estas nuevas reglas no se aplican si usted está inscrito en uno de estos planes o en estas circunstancias:
- Plan Medicare Suplementario
- Plan Medicare Advantage
- Plan Medicaid de Cuidado Administrado
- Servicio de salud para indígenas
- Atención médica para veteranos
- TRICARE
- Medicare es su cobertura primaria (por ejemplo, un plan de salud de grupo con beneficios para jubilados que complementan los pagos de Medicare); u
- Otros planes y circunstancias según lo que determine la ley y las regulaciones federales o de Nueva York.
Calcular los costos de atención fuera de la red
EmblemHealth ofrece calculadoras de costo que puede usar para determinar los gastos de bolsillo para servicios específicos prestados por un médico fuera de la red. Puede acceder a estas calculadoras a través de su cuenta de miembro segura en línea, myEmblemHealth. Para comenzar, inicie sesión o regístrese para su cuenta.
Depende de si el médico pertenece o no a la red de proveedores de su plan de salud.
- ¿Visita a un médico de la red? Use la calculadora de costos de tratamiento.
- ¿Visita a un médico fuera de la red? Use la calculadora de Fair Health.
Use nuestra herramienta Encuentre un médico o llame al número del Servicio de Atención al Cliente que figura al dorso de su tarjeta de identificación de miembro. Cuando llame al consultorio para programar una cita, asegúrese de confirmar que el médico participa en la red de proveedores de su plan.
Los pasos para calcular los costos pueden variar según el tipo de plan que tenga. La sección “Calculadora de costos” de su cuenta de miembro en línea segura lo guiará por el proceso que debe completar según su tipo de plan. Tenga en cuenta lo siguiente, que puede afectar sus costos:
- Planes HMO y EPO: Si tiene un plan HMO o EPO, entonces generalmente su plan no cubre los beneficios fuera de la red, excepto los servicios de emergencia.
- Planes PPO y POS: Si tiene un plan PPO o POS, entonces por lo general su plan sí ofrece beneficios por la mayoría de los servicios cubiertos que recibe de proveedores fuera de la red. Los términos y condiciones de la cobertura fuera de la red varían según el plan específico que tenga.
Ver un ejemplo de reembolso fuera de la red
Para comenzar a usar las calculadoras de costos, inicie sesión o regístrese para una cuenta de miembro en línea segura y vaya a “Calculadoras de costos”.
Nota: Por lo general, la asignación de EmblemHealth no reflejará ningún costo compartido aplicable (es decir, copagos, deducibles y/o coseguros) que usted deba pagar por el/los servicio(s) y reducirá la cantidad de la asignación que EmblemHealth debe pagar. Consulte su contrato de miembro o certificado de cobertura para ver los costos compartidos que corresponden según su plan. Los beneficios estarán sujetos a todos los términos, condiciones, limitaciones y exclusiones que se establecen en su plan. Los cálculos de beneficios de las calculadoras no constituyen una garantía. El pago real dependerá de una variedad de factores, como por ejemplo, los servicios que recibe, la cantidad facturada por su médico u otro proveedor, los códigos de procedimiento reales enviados y su elegibilidad para los beneficios al momento de recibir los servicios.
Asignación: Lo que un plan pagará por servicios fuera de la red cubiertos antes de que se apliquen los costos compartidos.
Participación en los costos: La parte del programa o asignación del plan que los miembros del plan pagan para usar los servicios de salud cubiertos. Hay tres tipos posibles de participación en los costos: copago, coseguro y deducible. La cantidad de estos gastos depende de su plan de salud específico. Para los beneficios fuera de la red, la participación en los costos no incluye la diferencia entre la asignación de EmblemHealth y los cargos del proveedor, de cuyo pago usted también es responsable (además de la participación en los costos).
Explicación de beneficios (EOB): El resumen de nuestras decisiones de pago en relación con una reclamación por servicios de atención médica.
Proveedor dentro de la red: médico u otro proveedor de atención médica o centro de atención médica que participa en la red de proveedores de su plan de salud.
Red: Grupo de médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica con quienes una aseguradora de salud mantiene un contrato para brindar servicios médicos a los miembros de sus planes.
Proveedor fuera de la red: Un médico u otro proveedor de atención médica o centro de atención médica que no participa en la red de proveedores de su plan de salud.