El plan DC37 Med-Team le brinda la libertad de elegir médicos dentro o fuera de la red. Puede visitar a cualquier médico de la red sin un referido médico. En la mayoría de los casos, cuando visita a un médico de la red, el costo sólo será un copago. Cuando recurre a médicos fuera de la red, el pago de los servicios cubiertos se efectuará conforme a su plan. Usted será responsable de la diferencia que haya entre la tarifa del proveedor y el importe del reembolso, además de los deducibles y coseguros; por lo tanto, es posible que deba afrontar un gasto de bolsillo considerable. Este plan se ofrece a empleados y jubilados no elegibles para Medicare.
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DC37 Med-Team
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Inscripción y Servicio de Atención al Cliente
800-624-2414, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m.
DC37 Med-Team | EmblemHealth
Características clave
- Cobertura para servicios dentro de la red
- No requiere médico de atención primaria (PCP)
- Cobertura de servicios fuera de la red
- Copagos bajos para los servicios dentro la red
- Sin deducción de nómina para la cobertura básica
- Sin referidos para médicos dentro de la red
Copagos actuales dentro de la red:
Médico de atención primaria de ACPNY: $25 de copago
Especialista de ACPNY: $25 de copago
Todos los demás médicos de atención primaria: $25 de copago
Todos los demás proveedores especializados: $25 de copago
Atención de urgencia: $50 de copago
Pruebas de diagnóstico/laboratorio: $25 de copago
Resonancia magnética/tomografía axial computada/radiología de alta complejidad: $50 de copago
Fisioterapia: $25 de copago
Sala de emergencia: $150 de copago
Costo fuera de la red
No se harán cambios a sus costos de bolsillo actuales. Seguirá pagando los costos compartidos fuera de la red aplicables más la diferencia entre la tarifa del proveedor y el reembolso de GHI (que puede ser considerable).
Los beneficios están sujetos a la aprobación por parte del Departamento de Servicios Financieros del estado de Nueva York.
Costos cubiertos
El gasto máximo de bolsillo normalmente hace referencia al importe máximo de participación en los costos dentro de la red que usted deberá pagar cada año calendario por los servicios cubiertos que recibió de proveedores participantes conforme a su plan. El gasto máximo de bolsillo incluye el importe de los cargos correspondientes a deducibles, coseguro y copago que usted debe pagar por los servicios cubiertos dentro de la red más cualquier cargo adicional que se aplique en un año calendario. Los importes de participación en los costos asociados a los servicios que brindaron los proveedores no participantes normalmente no se toman en cuenta para el gasto máximo de bolsillo. Los importes correspondientes a servicios no cubiertos y otros gastos no cubiertos, como los importes que superaron las asignaciones del plan así como las penalidades financieras, no se toman en cuenta para el gasto máximo de bolsillo. Las primas y/o contribuciones de las primas tampoco se tienen en cuenta para el gasto máximo de bolsillo. El importe del gasto máximo de bolsillo puede cambiar de un año calendario a otro.*
Gasto máximo de bolsillo individual: $7,150
Gasto máximo de bolsillo familiar: $14,300
*Para los años calendario a partir del 1 de enero de 2019 y hasta el 31 de diciembre de 2019 (Sujeto a indexación por parte del gobierno federal)
EmblemHealth suma un nuevo socio para que administre sus beneficios de la vista: EyeMed Vision Care junto con CPS Optical. EyeMed Vision Care junto con CPS Optical ofrecen una red integral que incluye proveedores independientes y minoristas, un servicio de atención al cliente de primer nivel y un valor excepcional para usted y sus dependientes a través de descuentos y ahorros.
Usted no tiene que hacer nada como consecuencia de este cambio. EmblemHealth, EyeMed y CPS están trabajando para asegurarse de que esta transición se complete sin problemas para que, cuando el nuevo plan para la vista de su grupo entre en vigencia el 1 de enero de 2017, usted disponga de todo lo que necesita en materia de cuidado de la vista.
A partir del 1 de enero de 2017, sus beneficios actuales de la vista cambiarán como se muestra a continuación, una vez cada 12 meses. Recibirá su nueva tarjeta de identificación de DC37 Med-Team durante diciembre de 2016. Ningún otro beneficio cambiará en virtud del programa DC37 Med-Team.
Cuando reciba atención de parte de un optometrista dentro de la red, el servicio está cubierto.
- Exámenes: se cubre un examen de la vista de rutina para controlar si necesita lentes correctivos. Este beneficio no cubre el tratamiento médico por una enfermedad o lesión ocular, pero el tratamiento médico recibido dentro de su beneficio de seguro regular sí está cubierto. Tendrá un copago de $0.
- Gafas: un par de gafas, que incluye los lentes y el marco.
- Lentes para gafas: la entrega y el ajuste de un par de lentes para gafas.
- Los lentes estándar incluyen:
- Lentes de plástico o vidrio
- Lentes monofocales, bifocales o trifocales
- Tinte de lentes
- Las opciones de lentes no estándar incluyen:
- Lentes progresivos estándar: copago de $50
- Lentes progresivos prémiums: copago de $50 más 80 % del precio de venta minorista menos $120
- Tratamiento ultravioleta: $15 de copago
- Revestimiento de plástico antirrasguños estándar: $15 de copago
- Lentes de policarbonato estándar: $40 de copago (copago de $0 para niños menores de 19 años)
- Revestimiento antirreflejo estándar: $45 de copago
- Los lentes estándar incluyen:
- Marcos: pagaremos una asignación de hasta $130 por un marco. Si elige un marco cuyo costo supera esta asignación, usted deberá pagar la diferencia en el precio al proveedor.
- Lentes de contacto: EmblemHealth no cubrirá gafas y lentes de contacto en el mismo ciclo de beneficios, pero usted puede obtener lentes de contacto en lugar de gafas durante cualquier ciclo determinado. Una vez que se han seleccionado y probado los lentes de contacto, no pueden cambiarse por espejuelos. La prueba y el seguimiento de los lentes de contacto estándar están cubiertos. El ajuste y el seguimiento de lentes de contacto prémiums no están cubiertos. Sus lentes de contacto están cubiertos al 100 % hasta su asignación de $130. Si elige lentes de contacto cuyo costo supera el valor de su asignación, usted paga la diferencia al proveedor.
Recuerde que los servicios prestados por un proveedor que no sea un proveedor de servicios de la visión participante no están cubiertos.
Cobertura del proveedor
Con nuestra impresionante red de médicos de primera calidad, puede recibir cuidado de muchos de los médicos y centros de salud más importantes de la región, incluyendo hospitales y centros de atención médica urgente.
Un socio en el bienestar
El cuidado correcto, en su vecindario
AdvantageCare Physicians es la más reciente incorporación a la familia de EmblemHealth y es en la actualidad uno de los grupos de atención primaria y especializada más grande de la ciudad de Nueva York. Con 37 ubicaciones en toda la ciudad de Nueva York y Long Island, encontrará una que quede cerca de su casa o trabajo.
