EmblemHealth ofrece programas patrocinados por el estado de Nueva York que incluyen un amplio rango de beneficios del cuidado de la salud y servicios para las familias, niños/as e individuos particulares. Además, ofrecemos planes de atención administrada para aquellos que necesitan atención de enfermería especializada a largo plazo en su hogar. Los tres programas brindan acceso a los mejores médicos y hospitales en el Bronx, Queens, Brooklyn, Manhattan, Staten Island, Nassau, Suffolk y Westchester.
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Comprenda los planes Medicaid, Enhanced Care Plus (plan de salud y recuperación [HARP]) y Child Health Plus (CHPlus)
Medicaid Managed Care es un programa de seguro de salud y dental gratuito o de bajo precio. El programa es para determinadas personas, familias y niños de bajos ingresos; mujeres embarazadas; adultos mayores; y personas con discapacidades.
Los menores de 21 años cubiertos por Medicaid con necesidades relacionadas con la salud mental o el consumo de sustancias pueden obtener más servicios de tratamiento y apoyo para las familias de los menores sin gasto adicional. Estos servicios para menores se brindan en el hogar o en la comunidad.
Enhanced Care Plus (HARP)
Enhanced Care Plus es un plan de salud y recuperación (HARP). Para obtenerlo, debe contar con un plan de cuidado de salud administrado por Medicaid. EmblemHealth administra servicios de salud física y conductual (salud mental y abuso de sustancias) de forma integrada. Para ser elegible, un individuo debe tener 21 años de edad o más, estar asegurado solo por Medicaid y calificar para la inscripción en el plan de cuidado administrado por Medicaid.
Enhanced Care Plus incluye un paquete de beneficios mejorado de servicios comunitarios y en el hogar (HCBS, siglas en inglés) y servicios de recuperación y empoderamiento orientados a la comunidad (CORE, siglas en inglés) para miembros elegibles. También brinda a los miembros la administración de la atención a través de EmblemHealth y socios comunitarios que ayudan a coordinar todas las necesidades de salud física, salud conductual y de apoyo ajenas a Medicaid. Los miembros del plan de salud y recuperación (HARP) son elegibles para los servicios de Health Home. Además de los beneficios de HARP, Health Homes puede ayudar a los miembros con sus necesidades de alimentos, vivienda, empleo y mucho más.
Servicios de salud conductual comunitarios y en el hogar de HARP
Los miembros pueden ser elegibles para recibir apoyo adicional en virtud de los servicios de salud conductual comunitarios y en el hogar (HCBS, siglas en inglés) de HARP. Estos servicios apoyan a los miembros con la preparación profesional, el tratamiento de la salud mental y el transporte.
- Servicios residenciales de crisis
Le brinda un lugar seguro al que puede ir cuando necesita tomar distancia de una situación estresante. También pueden ayudarle a mantenerse fuera del hospital cuando experimenta una crisis, porque le ofrece tratamiento en un lugar seguro. - Servicios de habilitación
Le aporta nuevas habilidades para vivir de forma independiente en la comunidad. - Servicios de apoyo educativo
Le ayudan a buscar maneras de regresar a la escuela para recibir educación y capacitación que le permitan conseguir un empleo. - Servicios prevocacionales
Ofrece capacitación en las habilidades necesarias para prepararse para un trabajo. - Servicios de empleo de transición
Proporciona asistencia a corto plazo mientras prueba diferentes trabajos. Incluye práctica para fortalecer las habilidades laborales que pueden ayudarle a sostener un trabajo por un salario mínimo o superior. - Servicios de empleo intensivo respaldado
Le ayuda a encontrar un empleo por un salario mínimo o superior y a sostenerlo. - Servicios de empleo con apoyo continuo
Le ayuda a mantener su trabajo y a desempeñarlo con éxito. - Transporte no médico
Ofrece transporte al lugar donde se realizan actividades no médicas relacionadas con una de las metas de su plan de cuidado.*
* Este servicio está cubierto por el cargo por servicio de Medicaid, no por EmblemHealth.
Servicios de recuperación y empoderamiento orientados a la comunidad (CORE, siglas en inglés) de HARP
HARP también ofrece servicios de recuperación y empoderamiento orientados a la comunidad (CORE), que ayudan a los miembros a integrarse en su comunidad con orientación y apoyo establecidos. CORE ofrece:
- Rehabilitación psicosocial (PSR, siglas en inglés)
Este servicio ofrece capacitación en las habilidades de la vida, como establecer conexiones sociales, encontrar o mantener un trabajo, comenzar o regresar a la escuela y usar recursos comunitarios. - Tratamiento y apoyo psiquiátrico comunitario (CPST, siglas en inglés)
Este servicio le ayuda a controlar los síntomas a través de orientación y tratamiento clínico. - Apoyo y capacitación familiar (FST, siglas en inglés)
Este servicio le brinda a su familia y amigos la información y las habilidades para ayudarle y apoyarle. - Servicios de empoderamiento: apoyo de pares
Este servicio le conecta con pares experimentados que han pasado por la recuperación. Recibirá apoyo y asistencia para aprender a hacer lo siguiente:- Vivir con desafíos de salud y ser independiente.
- Tomar decisiones sobre su propia recuperación.
- Encontrar apoyos y recursos.
Child Health Plus es un seguro de salud y dental gratuito o de bajo precio para niños de 0 a 19 años que no son elegibles para Medicaid. El monto que paga mensualmente por Child Health Plus depende de su ingreso familiar. Cuando su hijo recibe servicios de beneficios cubiertos por CHPlus, usted no paga nada.
Estamos comprometidos a brindar atención asequible y que satisfaga sus necesidades. Las preguntas y respuestas siguientes le brindan información importante acerca de cómo elegir los médicos, especialistas dentro de la red y mucho más.
¿Qué es un médico de atención primaria?
Los médicos de atención primaria (PCP) incluyen médicos y personal de enfermería de práctica avanzada en medicina familiar, medicina general, medicina interna o pediatría. Su PCP es el mejor recurso para ayudarle a acceder al sistema de cuidado de la salud. Se requiere que los miembros elijan un médico de atención primaria para que administre sus necesidades de atención médica y se les recomienda que lo hagan tan pronto como se inscriban. La mayoría de los miembros puede elegir un PCP que trabaje en un consultorio médico grupal o en un consultorio que le resulte conveniente para ellos, y cambiar de PCP en cualquier momento, por cualquier motivo. Además, cada miembro de la familia puede tener un PCP diferente.
Su PCP se encargará de:
- Brindarle la mayor parte del cuidado de la salud que usted necesita, incluyendo internaciones en el hospital
- Derivarlo a especialistas cuando sea necesario
¿Puedo elegir un médico de atención primaria ahora?
Sí, puede hacerlo. Elegir un PCP tan pronto como sea posible le facilitará recibir atención una vez que sea miembro. Si ya es miembro, consulte su tarjeta de identificación de EmblemHealth. El nombre y número de teléfono de su PCP están impresos en la parte delantera de la tarjeta. Si el nombre que aparece no es el PCP que ha seleccionado, o si no aparece ningún nombre, usted puede cambiar o seleccionar a su médico de atención primaria en línea. Inicie sesión en su cuenta de myEmblemHealth para buscar y seleccionar un nuevo médico de atención primaria. Su cambio entrará en vigencia de inmediato. Si necesita ayuda, llame a la línea de Servicio de Atención al Cliente al 1-855-283-2146.
Nota: Algunos miembros deben seguir procedimientos especiales para cambiar su PCP.
¿Necesito una derivación para ver a un especialista?
No. No necesita una derivación de su médico de atención primaria para consultar un especialista dentro de la red. Debe consultar a un especialista que pertenezca a su red*. Hay algunos tratamientos y servicios para los que su PCP debe solicitar aprobación a EmblemHealth antes de que usted pueda obtenerlos. Su PCP podrá decirle cuáles son.
Usted puede obtener los siguientes servicios de especialidad sin aprobación previa:
- Evaluaciones y tratamientos de dependencia de sustancias químicas para el abuso de alcohol y sustancias
- Servicios dentales
- Exámenes de la vista y espejuelos
- Evaluaciones y tratamientos de salud mental
- Servicios de comadrona
- Servicios de obstetricia (atención prenatal)
- Servicios de ginecología (tales como planificación familiar; servicios para enfermedades de transmisión sexual y cuidado de la salud de rutina para mujeres, tales como exámenes pélvicos y de mama y mamografías)
- Atención de emergencia
Además de los servicios enumerados anteriormente, los miembros de Medicaid y CHPlus también pueden obtener vacunas, servicios de orientación y pruebas para la tuberculosis y el VIH en clínicas de salud pública, y estos servicios no requieren la aprobación del plan.
Los miembros de Medicaid también pueden recibir los siguientes servicios con cualquier proveedor que acepte su tarjeta de Medicaid:
- Servicios de planificación familiar y salud reproductiva.
- Servicios cubiertos por Medicaid regular que no están cubiertos por EmblemHealth.
Consulte el Manual del miembro de Medicaid para obtener una lista completa de estos servicios.
* Excepto en caso de emergencia o si recibió autorización previa de EmblemHealth.
¿Debo elegir un médico de atención primaria que atienda en un consultorio médico colectivo o uno que trabaje en un consultorio del barrio?
Cualquiera que sea más conveniente para usted. Muchos miembros eligen un médico de atención primaria de uno de nuestros consultorios grupales, donde los miembros pueden ver a su PCP y a los especialistas en un mismo centro. Otros servicios cubiertos también están disponibles en la misma ubicación. Otros miembros eligen un PCP que trabaja en un consultorio del barrio porque se encuentra cerca de su casa o conocen al médico. El directorio de proveedores en línea agrupa a los médicos de la red que prestan servicios en los dos lugares.
¿Debo conseguir la aprobación del plan antes de recibir atención?
Usted no necesita aprobación antes de recibir atención de su PCP. Sin embargo, ciertos servicios cubiertos requieren la aprobación previa de EmblemHealth. Su manual del miembro enumera estos servicios. Cuando su médico de atención primaria le deriva para que reciba otros servicios, él o ella obtendrá las aprobaciones por usted cuando sea necesario.
Generalmente, ¿cuánto tiempo se tarda en conseguir una cita con un médico de la red?
En caso de emergencia, puede acceder a atención al instante. En situaciones de urgencia, usted puede conseguir una cita en un plazo de 24 horas. Simplemente llame a su PCP. El tiempo de espera para otras citas depende de:
- El tipo de cita (atención de rutina o atención por enfermedad)
- El tipo de médico que consulta (PCP o especialista)
- El nivel de urgencia
Su manual del miembro muestra las normas para citas que todos nuestros médicos de la red deben seguir, incluyendo:
- Atención urgente: en un plazo de 24 horas desde el momento en que llama a su médico para una visita
- Visitas no urgentes por enfermedad: en un plazo de 48 a 72 horas desde el momento en que llama a su médico
- Atención de rutina: en un plazo de cuatro semanas desde el momento en que llama a su médico
Estos plazos son consistentes con las normas de la industria. Recomendamos llamar con anticipación para agendar su examen físico anual porque se requiere más tiempo que otras citas.
¿Cómo obtengo ayuda durante una emergencia?
Llame al 911 o acuda a la sala de urgencias. Esté preparado/a para situaciones de urgencias con anticipación, y sepa lo que puede hacer si se produjera alguna. Consulte la sección "Atención de emergencia" del Manual del miembro de que tenga un problema. Esta sección puede explicarle qué se entiende por "emergencia". Si no tiene una emergencia, llame el consultorio de su PCP para recibir la atención que necesita. Puede llamar a su PCP las 24 horas del día, los siete días de la semana.
Cuando necesite atención médica por situaciones en las que su vida no corre peligro, opte por nuestros Centros de atención urgente.