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Plan Medicare Advantage
Preguntas frecuentes
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Queremos que aproveche al máximo su plan de salud. Aquí hay algunas respuestas a las preguntas que pueda tener.
Hay muchos servicios preventivos que Medicare y EmblemHealth cubren sin costo adicional para usted, incluidos los siguientes:
- Vacuna contra la gripe
- Examen de detección del cáncer de mama
- Examen de detección de la diabetes
- Visita anual de “bienestar” (diferente del examen anual)
- Examen físico anual (la mayoría de los planes de Medicare cubren un examen físico anual por $0)
Si desea obtener más información sobre los servicios preventivos cubiertos sin costo para usted, consulte la evidencia de cobertura (EOC) de su plan de Medicare.
No se requieren referidos en los planes individuales de Medicare. Consulte la parte frontal de su tarjeta de identificación para obtener más información.
Para obtener más información, consulte la Guía de participación en los costos en el portal para miembros o consulte la evidencia de cobertura (EOC) de su plan de Medicare.
- Puede encontrar la lista de medicamentos cubiertos a través de nuestra Calculadora de costos de medicamentos con receta.
- La Guía de participación en los costos está disponible en el portal seguro para miembros.
- En algunos casos, puede obtener un suministro temporal del medicamento mientras analiza con su médico el cambio a otro medicamento o presenta una solicitud para que se le cubra.
- Puede pedirle a su proveedor que le cambie el medicamento por uno que esté en la farmacopea de su plan.
- Puede solicitar una excepción y pedirle al plan que cubra el medicamento o que no aplique las restricciones de este. Su médico debe respaldar la solicitud. EmblemHealth evaluará y responderá su solicitud.
- Llame al número de la farmacia que figura en su tarjeta de identificación de miembro para obtener más información.
Si desea obtener más información, haga clic aquí.
Las farmacias preferidas son farmacias de la red en las que puede ahorrar cuando adquiere medicamentos con receta. Consulte nuestro Localizador de farmacias para encontrar una farmacia local y su estado de preferencia. Algunas de la farmacias preferidas con las que trabajamos son las siguientes: Rite Aid, Costco, ShopRite y Walgreens/Duane Reade.
- Quest Diagnostics y LabCorp son los laboratorios participantes. Quest y LabCorp tienen locales en todo el país. También contamos con otros laboratorios especializados en nuestra red.
- Pídale a su proveedor que use Quest o LabCorp cuando le hagan análisis de sangre.
- Los copagos pueden variar según la ubicación (consultorio médico o centro independiente) en comparación con el resto de las ubicaciones.
Para obtener más información o para encontrar el laboratorio más cercano, haga clic aquí.
- Todos los servicios médicamente necesarios cubiertos por Medicare tienen cobertura de EmblemHealth, incluidas las resonancias magnéticas.
- Su proveedor deberá obtener una aprobación (también conocida como “autorización previa”) para que el servicio esté cubierto. EmblemHealth la evaluará y responderá su solicitud.
- Muchos servicios no requieren que usted o su proveedor obtengan una aprobación previa.
- Cuando la necesite, su proveedor será responsable de obtener la autorización previa. Para obtener más información sobre los servicios que requieren autorización previa, llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de identificación.
- Las aprobaciones de farmacias pueden requerir que el profesional autorizado para recetar envíe una declaración de respaldo.
Si bien la mayoría de nuestros planes incluyen servicios dentales, el tipo de servicio (solo preventivo; solo integral; preventivo e integral) varía según el plan y si ha adquirido una cláusula adicional opcional. Encuentre dentistas participantes aquí. Es posible que algunos servicios requieran autorización previa. Su dentista es responsable de enviar la solicitud.
Para obtener más información sobre los servicios cubiertos, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) de su plan de Medicare o la Guía de participación en los costos en el portal para miembros.
Nuestros planes de Medicare cubren los suministros y equipos médicos duraderos que sean médicamente necesarios y estén cubiertos por Medicare.
Los artículos cubiertos incluyen lo siguiente:
- Equipos y suministros de oxígeno
- Sillas de ruedas
- Andadores
- Sistemas de colchones motorizados
- Muletas
- Suministros para diabéticos
- Dispositivos generadores de voz
- Bombas para infusiones intravenosas
- Nebulizadores
- Camas de hospital solicitadas por un proveedor para su uso en el hogar
Tenga en cuenta que algunos artículos deberán devolverse y otros serán de su propiedad, como las prótesis
Si tiene una emergencia mientras está fuera del país:
- Primero tendrá que pagar los gastos de su bolsillo.
- Puede enviar una solicitud de reembolso a EmblemHealth.
- EmblemHealth evalúa la información enviada y toma una decisión respecto de la cobertura y el pago.
- Si la solicitud es aprobada, EmblemHealth le enviará un cheque.
Las opciones de pago incluyen las siguientes:
- Deducciones automáticas/retenciones del Seguro social (preferido)
- Configuración de pagos a través del portal para miembros
- Pago con cheque
- Pago por teléfono
Sí, siempre es conveniente elegir un médico de atención primaria para coordinar su atención médica y ayudarle cuando necesite ver a un especialista. Si no elige un médico de atención primaria, en EmblemHealth seleccionaremos uno por usted.
EmblemHealth le recomienda programar su primera visita al médico de atención primaria dentro de los primeros 90 días de convertirse en miembro. De esta manera, su médico puede llegar a conocerle y conocer su historial médico, y puede recomendarle servicios de atención preventiva y exámenes de detección. Además, una vez que sea paciente, le resultará más fácil programar una visita por enfermedad si la necesita.
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Última actualización: 10/01/2023
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