Qué cubre Medicaid

¿Qué cubre Cuidado administrado de Medicaid?

En esta sección, explicaremos los beneficios que cubre EmblemHealth para todos los miembros, los que cubre EmblemHealth para algunos miembros, los que están disponibles bajo EmblemHealth y Medicaid, y los que sólo están cubiertos por Medicaid.

  

Benefits Covered for All of Our Medicaid Managed Care Members

Conozca lo que ofrece el plan y cómo le puede beneficiar.

Preventive care helps prevent health problems and find them before they get serious. Includes routine and sick visits to your primary care physician (PCP) and other network providers for:

  • Chequeos regulares
  • Consultas de pediatría para el niño y bebé sano (vacunas, chequeos y exámenes de detección del desarrollo)
  • Exámenes de la vista y la audición
  • Espejuelos y otros accesorios de la vista necesarios desde el punto de vista médico
  • Exámenes ginecológicos regulares
  • Exámenes de mama (incluyendo mamografías)
  • Pruebas de alergia y tratamiento
  • Servicios de consejería y pruebas de VIH
  • Consejería para dejar de fumar
  • Cuatro aplicaciones de esmalte de fluoruro (para niños menores de 7 años)

Cuando sea necesario desde el punto de vista médico, su médico lo referirá para:

  • Pruebas de laboratorio
  • Radiografías
  • Atención especializada

Cuidados de maternidad

  • Cuidados prenatales
  • Cursos de preparación para el parto
  • Servicios de médico/comadrona
  • Parto en el hospital
  • Cuidados del recién nacido

Servicios de planificación familiar

  • Anticonceptivos
  • Esterilización
  • Abortos médicamente necesarios
  • Exámenes de detección de anemia, cáncer cervical, enfermedades de transmisión sexual, hipertensión, enfermedades de la mama, anormalidad pélvica y embarazo

Usted puede obtener estos servicios con los médicos de obstetricia y ginecología de la red EmblemHealth. O bien, usted puede usar su tarjeta de Medicaid si desea consultar médicos o acudir a clínicas fuera de nuestra red. De cualquier forma, no necesita ninguna aprobación o derivación de un médico de la red de EmblemHealth para obtener estos servicios. Sólo programe una cita.

Nutritional counseling and assessment includes assessment and nutritional counseling sessions with a network registered dietician. El resultado de la evaluación inicial determinará la cantidad de sesiones necesarias. Tanto las sesiones de evaluación como las sesiones de consejería requieren una derivación hecha por su médico de atención primaria. Los miembros que se benefician particularmente de estos servicios incluyen: embarazadas; personas recién diagnosticadas o que viven con diabetes, enfermedades del corazón o enfermedades renales; personas que tienen un trastorno alimentario u otros problemas digestivos; o personas que han sido diagnosticadas como obesas o con sobrepeso por su médico. Curative services these services are covered for members under 21 years of age who are receiving hospice services from regular Medicaid.

Tener dientes saludables forma parte de mantenerse sano. Nuestra meta en EmblemHealth es brindar acceso a una atención dental de alta calidad. Es por ello que hemos contratado los servicios de DentaQuest para satisfacer las necesidades dentales de nuestros miembros de Medicaid Managed Care. DentaQuest le brinda acceso a su amplia red de dentistas de calidad, que incluye una clínica dental operada por un centro académico dental.

 

Los miembros de Cuidado administrado de Medicaid recibirán los siguientes servicios:

  • Exámenes de rutina
  • Radiografías
  • Limpiezas, empastes y extracciones de dientes
  • Tratamientos de urgencia
  • Reemplazo de piezas dentales faltantes (prótesis dental completa y parcial). Covered when conditions meet Medicaid guidelines
  • *Root canals

 

*Patients must be evaluated on a case-by-case basis to determine if conditions meet Medicaid coverage guidelines. Coverage will generally be provided when the number of teeth needing or likely to need root canals is "not excessive" and the patient:

  • has good oral hygiene; and
  • has a healthy mouth and gums; and
  • has few, if any cavities; and
  • has a full complement of natural teeth;  and
  • has had all other necessary restorations completed; and/or
  • está bajo tratamiento ortodóntico

 

Root canals will not be covered when the prognosis of the tooth is questionable, or extraction and replacement is a reasonable alternative course of treatment. Los tratamientos de conducto de los molares no estarán cubiertos en el caso de los pacientes mayores de 21 años, excepto cuando el diente es un pilar fundamental para una prótesis existente.

 

La coronas no son aprobadas con frecuencia si los materiales de reconstrucción pueden recuperar el diente. Las coronas para molares no tendrán cobertura en el caso de los pacientes mayores de 21 años.

 

Los puentes fijos se consideran fuera del alcance del programa y no están cubiertos. Si necesita servicios de especialidad dental con cobertura, su dentista de la red de DentaQuest lo derivará. EmblemHealth covers braces for children up to age 21who have a severe problem with their teeth, such as can't chew food due to severely crooked teeth, cleft palette or cleft lip.

 

If you have questions about your dental coverage or would like to change your network dentist, visit dentaquest.com or call DentaQuest at 1-844-776-8748, Monday through Friday from 8 am to 5 pm.

Los beneficios de farmacia para Cuidado administrado de Medicaid incluyen:

  • Medicamentos de receta
  • Medicamentos de venta libre (OTC)
  • Insulina y suministros para diabéticos
  • Agentes para dejar de fumar, incluyendo productos OTC
  • Baterías para audífonos
  • Fórmula enteral
  • Anticoncepción de urgencia (seis por año calendario)
  • Suministros médicos y quirúrgicos

Cubrimos los servicios de beneficios para farmacia de todos nuestros miembros del Cuidado administrado de Medicaid. Debe usar las farmacias de nuestra red para recibir todos sus medicamentos recetados así como los medicamentos de venta libre, suministros para diabéticos, equipo médico duradero seleccionado y suministros médicos cubiertos.

Ofrecemos una amplia red de farmacias conocidas, así como muchas farmacias independientes. Pregunte en su farmacia si es una farmacia de la red. Si lo es, puede continuar utilizando esa farmacia. Si no, tendrá que cambiar a una farmacia que esté en nuestra red. Esto es fácil de hacer, y es importante para reabastecerse de su medicamento de manera oportuna y para evitar gastos de bolsillo, que es lo que usted paga por los servicios de salud.

Asegúrese de usar su tarjeta de identificación de miembro al adquirir un medicamento recetado u obtener otros beneficios de farmacia cubiertos en una farmacia de la red. Le brinda información que su farmacia necesita para procesar sus recetas.

Find a participating pharmacy.

Nuestra farmacopea de medicamentos

Nuestra farmacopea es la lista de medicamentos que los médicos de la red y otros expertos médicos han aprobado para tratar determinada enfermedad y mantener la salud de nuestros miembros de Medicaid. El propósito principal de la farmacopea es apoyar el uso de tratamientos y medicamentos seguros, eficaces y asequibles, proporcionando a nuestros miembros de Medicaid una atención de calidad. Your doctors will prescribe medications listed on the formulary for your benefit plan unless there is a medical need to prescribe a drug that is not on the list

See the list of drugs covered for Medicaid.

Entrega a domicilio de una nueva receta

Puede recibir una entrega a domicilio de sus medicamentos de mantenimiento a través de nuestra farmacia socia de pedidos por correo, Express Scripts, Inc. (ESI). Los medicamentos de mantenimiento se usan para tratar afecciones crónicas y suelen recetarse en cantidades que superan los suministros para 30 días. All you need to do is get a new written prescription from your doctor or other licensed health care provider and mail it to ESI along with the completed order form. Puede solicitar que se le envíe por correo un formulario de pedido de ESI llamando a nuestro Servicio de atención al cliente de farmacia al 1-888-447-7364. Envíe por correo el formulario y las recetas originales junto con el copago obligatorio a ESI como se indica en el formulario. Puede incluir múltiples recetas nuevas en su pedido.

Si lo prefiere, su médico u otro profesional del cuidado de la salud con licencia puede asistirlo. Puede llevarle su formulario de pedido y el médico pueden enviarlo por fax a ESI directamente con su receta. O pueden enviarle la receta a través de Internet. En ambos casos, deben contar con su número de id. de miembro. Sólo los médicos y otros proveedores del cuidado de la salud con licencia pueden enviar recetas nuevas por fax o la web.

Para usar le herramienta de entrega a domicilio, visite myEmblemHealth y regístrese si todavía no lo ha hecho. Después de iniciar sesión, haga clic en "Servicios de farmacia" y seleccione "Entrega a domicilio". Podrá hacer trámites como controlar el estado del pedido y solicitar recargas de recetas existentes. Tendrá que registrarse la primera vez que usa la herramienta y necesitará su id. de miembro para crear una cuenta. Usted o su médico igual tendrán que enviar a ESI la receta por escrito cuando use la opción en línea. Espere entre 7 y 10 días para la entrega a domicilio desde el día que ESI recibe la receta.

Controle el estado de un pedido de receta con entrega a domicilio

Puede controlar fácilmente el estado de su pedido a través de la herramienta de beneficios de farmacia de EmblemHealth/Express Scripts en esta página. Tendrá que iniciar sesión con su id. de miembro y la contraseña. You can also call ESI at1-877-866-4165. Si tiene un impedimento del habla o la audición y usa un TDD, llame al 1-800-899-2114. Tendrá que tener el número de id. de miembro y los números de la receta para acceder a esta información.

Medicamentos especializados

Los medicamentos especializados suelen administrarse de manera inyectable, oral o por inhalación. Se usan para tratar afecciones crónicas como, esclerosis múltiple, problemas en el crecimiento, hepatitis C y cáncer. También requieren almacenamiento y manipulación especial. Usted tiene la opción de obtener los medicamentos especializados mediante una de las siguientes opciones:

If you choose to use our Specialty Pharmacy Program, your doctor or other health care professional will contact our Specialty Pharmacy Program and your prescriptions will be filled and sent directly to your home or doctor's office. For more information regarding how to use our Specialty Pharmacy Program call EmblemHealth's Specialty Pharmacy Program at1-888-447-0295.

To view a list of retail pharmacies that participate in our specialty pharmacy network, click here.

Hospital care includes:

  • Cuidados de pacientes hospitalizados
  • Cuidados de pacientes ambulatorios
  • Atención de emergencia
  • Pruebas de laboratorio y otras pruebas
  • Radiografías
  • Servicios de enfermería
  • Cirugía de pacientes ambulatorios y hospitalizados, incluyendo cirugía dental
  • Servicios de desintoxicación de pacientes hospitalizados

 

Emergency care services are procedures, treatments or services needed to evaluate or stabilize an emergency condition. Also includes care you need after you have received an emergency procedure to make sure you remain in stable condition. Dependiendo de la necesidad, usted puede ser tratado en la sala de emergencias, en una sala para pacientes hospitalizados o en otro entorno. A estos se les denomina servicios de posestabilización.

 

Specialty care includes but is not limited to medically needed services:

  • Occupational, physical and speech therapy – *Limited to twenty (20) visits per therapy per calendar year.

  • Equipo médico duradero (DME), incluyendo audífonos, prótesis y ortopedia

  • Tratamientos del riñón y hemodiálisis

  • Tratamiento y servicios para el VIH/SIDA

  • Servicios de comadrona

  • Rehabilitación cardiaca

  • Servicios de desintoxicación de pacientes ambulatorios.

  • Otros servicios cubiertos según sean necesarios desde el punto de vista médico

 

*There is no limit on these services for children under age 21, members that have a developmental disability as determined by the Office for People with Developmental Disabilities and members that have a traumatic brain injury.

En general, estos servicios son proporcionados para que usted no tenga que permanecer en un hospital. Your doctor or case manager must agree that your medical needs can be met at home with this help, and request prior approval from your plan. Los servicios también incluyen:

  • One medically necessary post-partum home health visit, additional visits as medically necessary for high-risk women.
  • At least 2 visits to high-risk infants (newborns).
  • Otras visitas de cuidado de la salud en el hogar, según sea necesario y ordenado por su PCP/especialista.

 

Personal care services must be medically needed and arranged by EmblemHealth. These provide some or total assistance with personal hygiene, dressing and feeding and assist in preparing meals and housekeeping.

 

Home Attendant

Provides some or total assistance with personal hygiene, dressing and feeding and assist in preparing meals and housekeeping when medically needed and arranged by EmblemHealth.

 

Consumer Directed Personal Assistance Program (CDPAP)

Under this program you receive the personal care/home attendant services indicated above, as well as home health-aid and nursing tasks. La diferencia es que los servicios son proporcionados por un asistente elegido y coordinado por usted. El asistente puede ofrecer asistencia total o parcial en cuanto a la higiene personal, vestirse y alimentarse, y ayuda en la preparación de comidas y el servicio de limpieza, así como asistencia de cuidados de salud en el hogar y tareas de enfermería. Para obtener más información sobre CDPAP, comuníquese con el servicio de atención al cliente al 1-800-447-8255.

 

Servicios del Sistema de respuesta de urgencia personal (PERS).

PERS es un sistema de alerta de urgencias de salud en el domicilio disponible sólo para los miembros que reciben servicios de salud y/o de cuidado personal en el hogar.

Includes:

  • Servicios de un dispensador oftálmico, oftalmólogo y optometrista.
  • Exámenes para personas con problemas de la vista y accesorios de la vista ordenados por un médico de la red (cada dos años, más a menudo si es médicamente necesario).
  • Lentes de contacto necesarios desde el punto de vista médico.
  • Espejuelos (un par de monturas nuevas, aprobadas por Medicaid, cada dos años, o más a menudo si es médicamente necesario). Los lentes progresivos no están cubiertos.
  • Lentes de policarbonato, resistentes a impactos y rasguños.
  • Ojos artificiales (cuando son recomendados por un médico de la red EmblemHealth).
  • Reemplazo de vidrios perdidos o destruidos, incluyendo reparaciones, cuando sea médicamente necesario.
  • Derivación a un especialista por enfermedades y defectos de la vista.
  • Los miembros diagnosticados con diabetes pueden referirse por cuenta propia a un examen de dilatación del ojo (retina) una vez por período de 12 meses.

 

Your routine vision benefits are administered by EyeMed. If you’d like help finding an eye care provider, visit eyemedvisioncare.com/emblem or call EyeMed at 1-877-324-2791, 7:30 am to 11 pm, Monday through Saturday or 11 am to 8 pm on Sunday.

Si su médico de la red le recomienda una estadía temporal, y su plan de salud lo aprueba, los servicios incluyen:

  • Supervisión médica
  • Servicio de enfermería las 24 horas
  • Asistencia con las actividades de la vida diaria
  • Terapia ocupacional, fisioterapia y terapias para patologías del habla

 

Alojamiento a largo plazo

EmblemHealth también cubre el alojamiento a largo plazo en un asilo para miembros de 21 años. Los veteranos elegibles, los cónyuges de veteranos elegibles y los padres Gold Star de veteranos elegibles pueden optar por quedarse en un asilo para veteranos. Entre los servicios cubiertos en hogares de ancianos se incluyen:

  • Supervisión médica;
  • servicio de enfermería las 24 horas;
  • Asistencia con las tareas de la vida diaria;
  • Fisioterapia;
  • Terapia ocupacional;
  • Patología del habla y lenguaje, y otros servicios.

 

To get these nursing home services they must be ordered by your physician, and authorized by EmblemHealth. Además el Departamento de Servicios Sociales del Condado debe considerarlo elegible en términos financieros para recibir atención en un hogar de ancianos a largo plazo para que Medicaid o EmblemHealth paguen por estos servicios. Cuando es elegible para recibir alojamiento a largo plazo, debe seleccionar uno de los asilos que pertenecen a la red de EmblemHealth.

 

Si desea vivir en un asilo que no forma parte de la red de EmblemHealth, puede pasarse a otro plan que sea aceptado por el asilo que ha elegido para recibir atención.

La atención de salud conductual incluye salud mental, tratamiento de abuso de sustancias (alcohol y drogas) y servicios de rehabilitación. Todos nuestros miembros tienen acceso a servicios que los ayudan con su salud emocional o con problemas relacionados al consumo de alcohol u otras sustancias. Estos servicios incluyen:

 

Salud mental 

  • Tratamiento intensivo de rehabilitación psiquiátrica
  • Tratamiento diurno
  • Tratamiento diurno continuo en clínica
  • Tratamiento de salud mental para pacientes ambulatorios y hospitalizados
  • Atención parcial en el hospital
  • Servicios de rehabilitación si está en un hogar comunitario o bajo tratamiento familiar
  • Tratamiento diurno continuado.
  • Servicios personalizados orientados a la recuperación
  • Servicios de tratamiento asertivo comunitario
  • Consejería individual y grupal
  • Servicios de intervención en crisis

 

Servicios de abuso de sustancias

  • Tratamiento de trastornos por abuso de sustancias (alcohol y drogas) para pacientes ambulatorios y hospitalizados
  • Servicios de desintoxicación de pacientes hospitalizados
  • Tratamiento de adicción a opioides, incluido el tratamiento de mantenimiento con metadona
  • Tratamiento residencial de trastornos por abuso de sustancias
  • Servicios de desintoxicación y tratamiento del abuso de alcohol y drogas para pacientes ambulatorios

Benefits EmblemHealth Covers Only for Some Members

EmblemHealth cubre los siguientes servicios para algunos, pero no todos los miembros. Check to see if we cover these benefits for you or in the county where you get Medicaid.

EmblemHealth cubrirá los tratamientos de ortodoncia para niños de hasta 21 años que tienen un problema grave con sus dientes, tales como: no poder masticar los alimentos debido a que sus dientes están muy torcidos, paladar hendido o labio leporino.

Incluye transporte de ambulancia por vía terrestre y aérea. Nuestro plan cubre este servicio para miembros de los condados de Nassau y Suffolk solamente. Medicaid regular cubre este servicio para los miembros de la ciudad de Nueva York y Westchester. En caso de urgencia, todos los miembros deben llamar al 911 para transporte de emergencia.    

Este tipo de atención está cubierto para todos los niños menores de 21 años y miembros (sin importar la edad) con condiciones físicas que suponen un peligro debido a la presencia de una enfermedad localizada, lesiones o síntomas que guardan relación con los pies, o cuando se realiza como parte integral y necesaria de servicios cubiertos de otro modo, tales como el diagnóstico y tratamiento de la diabetes, úlceras e infecciones.

 

Los servicios incluyen cuidado higiénico y de rutina de los pies, tratamiento de callos y callosidades, corte de uñas y otros cuidados higiénicos tales como limpiar o remojar los pies. 

Benefits You Can Get From EmblemHealth or Through Regular Medicaid with Your Medicaid Card

You can choose where to get the following services —from an EmblemHealth network doctor, or any doctor who will accept your Medicaid card —without a referral.

Usted puede recibir estos servicios de médicos de la red EmblemHealth, o puede recibirlos de cualquier médico o clínica que acepte su tarjeta de Medicaid. No necesita ninguna aprobación o derivación de un médico de la red. Todos los miembros deben optar por los médicos de la red EmblemHealth para histerectomías, exámenes ginecológicos de rutina, cuidado prenatal, parto y atención posparto (después del parto).

Usted puede recibir estos servicios de proveedores de la red EmblemHealth, o de cualquier médico o clínica que acepte su tarjeta de Medicaid si dichos servicios son parte de una visita de planificación familiar.

Usted puede obtener estos servicios de proveedores de la red EmblemHealth, o puede recibirlos de una clínica de salud pública del condado.

Beneficios de usar su TARJETA MEDICAID solamente

Los siguientes servicios están cubiertos por Medicaid, pero no por EmblemHealth. You can get these services from any provider who will take your Medicaid card.

Medicaid regular cubre el transporte de urgencia para nuestros miembros de Medicaid de la ciudad de Nueva York y Westchester. En caso de urgencia, todos los miembros deben llamar al 911 para transporte de urgencia.    

El transporte que no constituye una emergencia está cubierto por Medicaid regular y no por EmblemHealth para todos los miembros de Medicaid. Para solicitar un transporte, los miembros deben llamar a:

  • Miembros del condado de Nassau: Logisticare al 1-877-813-5602.
  • Miembros del condado de Suffolk: Servisair at 1-866-952-1564.
  • Miembros del condado de Westchester: Medical Answering Services (MAS) al 1-866-883-7865.
  • Miembros de la ciudad de Nueva York: Logisticare al 1-877-564-5922.

 

Si es posible, usted o su proveedor deben llamar a los números anteriores por lo menos tres días antes de su cita médica y proporcionar al representante:

  • Su número de id. de Medicaid (por ejemplo, AB12345C).
  • Fecha y hora de la cita.
  • Dirección donde acudirá a la cita.
  • Nombre de su médico.

 

*Nonemergency medical transportation includes personal vehicle, bus, taxi, ambulette and public transportation. Si usted tiene una urgencia y necesita una ambulancia, debe llamar al 911.

  • Terapias a largo plazo
  • Tratamiento diurno
  • Servicios de hospedaje
  • Programa de coordinación de servicios de Medicaid (MSC)
  • Servicios de programa de exoneración del hogar y la comunidad
  • Servicios de exoneración del modelo médico (atención médica en el hogar)
  • Terapias a largo plazo
  • Tratamiento diurno
  • Servicios de hospedaje
  • Programa de coordinación de servicios de Medicaid (MSC)
  • Servicios de programa de exoneración del hogar y la comunidad
  • Servicios de exoneración del modelo médico (atención médica en el hogar)

Falta de vivienda y cuidado de la salud en Nueva York

La vida a todos nos presenta giros inesperados de vez en cuando. La pérdida de ingresos y otros acontecimientos de la vida pueden llevar a la falta de vivienda. Si esto le sucede a usted, llame al número de servicio de atención al cliente que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Sabemos que podría tener que mudarse con frecuencia y cambiar de PCP, por lo que trabajaremos con usted para satisfacer sus necesidades y asegurarnos de que continúe recibiendo cuidado de la salud.

 

Registrarse en myEmblemHealth es la manera más fácil y rápida para:

  • Ver o cambiar su PCP
  • Solicitar una tarjeta de identificación nueva y/o imprimir una tarjeta de identificación temporaria
  • Cambiar su dirección de correo y otra información de contacto
  • Controlar su estado de inscripción
  • Evaluar sus reclamaciones y contactarse con el servicio de atención al cliente

¿Recibió su guía de bolsillo complementaria de planes de salud? Si no la recibió, puede solicitar una copia impresa al servicio de atención al cliente a través del centro de mensajes después de iniciar sesión o llamando al 1-800-447-8255. Simplemente pida la guía n.º 45-7825. You can also download a copy here.

 

Recursos de cuidados de la salud

 

Control de casos

Hacer frente a una afección de salud puede ser estresante. Nuestro programa de control de casos puede ayudarlo a aliviar un poco ese estrés mediante la coordinación de su atención.

Control de enfermedades

If you have diabetes, asthma, chronic obstructive pulmonary disease (COPD), congestive heart failure or coronary artery disease (CAD), the EmblemHealth Care Management Program can help you. Más información.

Servicios dentales

Si tiene preguntas sobre su cobertura dental o si desea cambiar de dentista, llame a Healthplex al 1-800-468-9868, de lunes a jueves de 8 a. m. a 8 p. m., y los viernes de 8 a. m. a 6 p. m.

Servicios de conducta de EmblemHealth

Llame al 1-888-447-2526 para obtener información sobre servicios relacionados con trastornos de salud mental y abuso de alcohol y sustancias.

Centros de atención urgente

Cuando necesite ver a un médico después del horario de atención o los fines de semana para recibir atención sin urgencia por un dolor de garganta u otros problemas menores de salud, acuda a uno de nuestros centros de atención urgente de la red para recibir tratamiento. No es necesario tener derivación.

Estamos aquí para ayudarle. Call us to discuss your health plan concerns and get additional information about your coverage at 1-800-447-8255.

 

Other Helpful Resources:

Alimentos

Violencia doméstica

Ropa y calzado

Servicios de telefonía celular

Para su información, los siguientes servicios no están cubiertos por EmblemHealth o Medicaid regular: Si recibe cualquiera de estos servicios, es posible que deba pagar la factura:

  • Cirugía estética, si no es médicamente necesaria
  • Servicios de podología (para miembros de 21 años o más)
  • Artículos personales y de comodidad
  • Tratamientos de infertilidad
  • Servicios de quiropráctico
  • Cambio de sexo

 

Es posible que también deba pagar por los servicios que:

  • Reciba de un proveedor que no pertenezca a su red, a menos que se trate de un proveedor que pueda consultar según lo descrito en su manual, o si su PCP lo refiere a ese proveedor.
  • Requieran aprobación previa del plan de salud y reciba estos servicios sin aprobación previa.

 

Also, if before you get non covered services, or an unauthorized service, and you agree to be a “private-pay” or “self-pay” patient you will have to pay for the services received. If you have any questions about your benefits, call Customer Service at 1-800-447-8255.