En esta sección, explicaremos los beneficios que EmblemHealth cubre para todos los miembros, los que EmblemHealth cubre para algunos miembros, los que están disponibles bajo EmblemHealth y Medicaid, y los que solo están cubiertos por Medicaid.
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Qué cubre Medicaid
¿Qué cubre Medicaid Managed Care?
Beneficios cubiertos para todos nuestros miembros de Medicaid Managed Care
Conozca lo que ofrece el plan y cómo le puede beneficiar.
La atención preventiva ayuda a prevenir problemas de salud y a detectarlos antes de que se agraven. Incluye visitas de rutina y visitas por enfermedad a su médico de atención primaria (PCP) y a otros proveedores de la red para:
- Chequeos regulares
- Control y cuidado infantil y de bebé sano (vacunas, chequeos y exámenes de desarrollo)
- Exámenes auditivos y de la vista
- Anteojos y otros dispositivos para la vista médicamente necesarios
- Exámenes ginecológicos regulares
- Exámenes mamarios (incluidas las mamografías)
- Pruebas de alergia y tratamiento
- Servicios de consejería y pruebas de VIH
- Orientación para dejar de fumar
- Cuatro aplicaciones de esmalte de fluoruro (para niños menores de 7 años)
Cuando sea necesario desde el punto de vista médico, su médico lo referirá para:
- Pruebas de laboratorio
- Radiografías
- Atención de especialidad
Cuidados de maternidad
- Atención prenatal, incluida una evaluación prenatal integral en la primera visita de atención para identificar cualquier factor de riesgo en las primeras etapas del embarazo. Visita prenatal a domicilio (cuando sea médicamente necesaria y solicitada por un proveedor de atención primaria materna)
- Cursos de preparación para el parto
- Servicios de atención materna de médicos/doulas/profesionales de enfermería practicantes
- Parto en el hospital
- Cuidados del recién nacido
Servicios de planificación familiar
- Anticonceptivos
- Esterilización
- Abortos médicamente necesarios
- Exámenes de detección de anemia, cáncer cervical, enfermedades de transmisión sexual, hipertensión arterial, enfermedades mamarias, anormalidad pélvica y embarazo
Usted puede obtener estos servicios con los médicos de obstetricia y ginecología de la red EmblemHealth. O bien, usted puede usar su tarjeta de Medicaid si desea consultar médicos o acudir a clínicas fuera de nuestra red. De cualquier manera, no se necesita aprobación para obtener estos servicios. Solo programe una cita.
Tener dientes saludables forma parte de mantenerse sano. Nuestro objetivo en EmblemHealth es ayudarle a obtener atención dental de alta calidad. Es por eso que hemos contratado con Healthplex para las necesidades dentales de nuestros miembros de Medicaid Managed Care. Healthplex cuenta con una amplia red de dentistas, incluida una clínica operada por un centro odontológico académico.
Los miembros de Medicaid Managed Care pueden recibir los siguientes servicios cubiertos en virtud de su plan:
- Exámenes de rutina.
- Radiografías.
- Limpiezas, empastes y extracciones de dientes.
- Tratamientos de emergencia.
- Reemplazo de piezas dentales faltantes (dentaduras postizas completas y parciales). Tiene cobertura cuando las condiciones cumplen las pautas de Medicaid.
- Implantes, tratamiento de conducto radicular y coronas, cuando sea médicamente necesario.
Si necesita servicios de especialidad dental con cobertura, su dentista de la red de Healthplex le derivará. EmblemHealth cubre los tratamientos de ortodoncia para niños de hasta 21 años con un problema grave con sus dientes, como no poder masticar los alimentos debido a dientes muy torcidos, paladar hendido o labio leporino.
Si tiene preguntas sobre su cobertura dental o desea cambiar su dentista de la red, visite healthplex.com/member o llame a Healthplex al 855-910-2406 (TTY: 711), de 8 a.m. a 6 p.m., de lunes a viernes.
La atención hospitalaria incluye los siguientes servicios:
- Cuidado de pacientes hospitalizados
- Cuidado de pacientes ambulatorios
- Atención de emergencia
- Pruebas de laboratorio y otros tipos de pruebas
- Radiografías
- Servicios de enfermería
- Cirugía de pacientes ambulatorios y hospitalizados, incluida la cirugía dental
- Servicios de desintoxicación para pacientes hospitalizados
Los servicios de atención de emergencia son procedimientos, tratamientos o servicios necesarios para evaluar o estabilizar una afección de emergencia. También incluye la atención que necesita después de haber recibido un procedimiento de emergencia con el fin de garantizar que su condición permanezca estable. Dependiendo de la necesidad, usted puede ser tratado en la sala de emergencias, en una sala para pacientes hospitalizados o en otro entorno. A estos se les denomina servicios de posestabilización.
La atención especializada incluye, entre otros, los servicios médicamente necesarios como los que se mencionan a continuación:
Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla
Equipo médico duradero (DME), incluyendo audífonos, prótesis y ortopedia
Tratamientos del riñón y hemodiálisis
Tratamiento y servicios para el VIH/SIDA.
Servicios de doula
Rehabilitación cardiaca.
Servicios de desintoxicación de pacientes ambulatorios.
Otros servicios cubiertos según sean médicamente necesarios.
En general, estos servicios son proporcionados para que usted no tenga que permanecer en un hospital. Su médico o administrador de caso deben aceptar que sus necesidades médicas pueden satisfacerse en el hogar con esta ayuda, y solicitar aprobación previa de su plan. Los servicios también incluyen:
- Una visita inicial de atención médica domiciliaria posparto. Todos los proveedores de atención primaria materna u hospitales de maternidad deben ofrecer y coordinar la visita inicial domiciliaria posparto entre 36 y 72 horas después del alta.
- Visitas médicas domiciliarias prenatales/posparto según sea médicamente necesario, solicitadas por un proveedor de atención primaria materna.
- Al menos 2 visitas para bebés de alto riesgo (recién nacidos).
- Otras visitas de cuidado de salud en el hogar, según sea necesario y lo solicite su médico de atención primaria o especialista.
Los servicios de atención personal deben ser médicamente necesarios y deben estar coordinados por EmblemHealth. Estos servicios proporcionan asistencia total o parcial con tareas como mantener la higiene personal, vestirse y alimentarse, y también proporcionan asistencia con la preparación de comidas y las tareas del hogar.
Asistente en el hogar
Brinda asistencia total o parcial con tareas como mantener la higiene personal, vestirse y alimentarse, y también ayuda con la preparación de comidas y las tareas del hogar cuando es médicamente necesario y es coordinado por EmblemHealth.
Programa de asistencia personalizada dirigida al consumidor (CDPAP, siglas en inglés)
En virtud de este programa, usted recibe los servicios de un asistente de cuidados personales/en el hogar indicados anteriormente, así como asistencia de cuidados de salud en el hogar y tareas de enfermería. La diferencia es que los servicios son proporcionados por un asistente elegido y coordinado por usted. El asistente puede ofrecer asistencia total o parcial en cuanto a la higiene personal, vestirse y alimentarse, y ayuda en la preparación de comidas y el servicio de limpieza, así como asistencia de cuidados de salud en el hogar y tareas de enfermería. Para obtener más información sobre CDPAP, comuníquese con el servicio de atención al cliente al 1-800-447-8255.
Servicios del Sistema de respuesta de emergencia personal (PERS, siglas en inglés)
PERS es un sistema de alerta de urgencias de salud en el domicilio disponible sólo para los miembros que reciben servicios de salud y/o de cuidado personal en el hogar.
Incluye los siguientes beneficios:
- Servicios de un dispensador oftálmico, oftalmólogo y optometrista.
- Exámenes para personas con problemas de la vista y dispositivos para la vista solicitados por un médico de la red (cada dos años, pero se proporcionan con mayor frecuencia si son médicamente necesarios).
- Lentes de contacto médicamente necesarios.
- Anteojos (un par nuevo de marcos aprobados por Medicaid cada dos años, o con mayor frecuencia si es médicamente necesario). Los lentes progresivos no tienen cobertura.
- Lentes de policarbonato, resistentes a impactos y rasguños.
- Ojos artificiales (cuando los solicita un médico de la red EmblemHealth).
- Reemplazo de anteojos perdidos o destruidos, incluidas las reparaciones, cuando sea médicamente necesario.
- Derivación a un especialista por enfermedades y defectos de la vista.
- Los miembros diagnosticados con diabetes pueden referirse por cuenta propia a un examen de dilatación del ojo (retina) una vez por período de 12 meses.
Sus beneficios de la vista de rutina son administrados por EyeMed. Si necesita ayuda para encontrar un proveedor de atención de la vista, visite eyemedvisioncare.com/emblem o llame a EyeMed al 1-877-324-2791, de lunes a sábados de 7:30 a.m. a 11 p.m., o los domingos de 11 a.m. a 8 p.m.
Si su médico de la red le recomienda una estadía temporal, y su plan de salud lo aprueba, los servicios incluyen:
- Supervisión médica
- Atención de enfermería las 24 horas
- Asistencia con las actividades de la vida diaria
- Fisioterapia, terapia ocupacional y servicios para patologías del habla y del lenguaje
Alojamiento a largo plazo
EmblemHealth también cubre el alojamiento a largo plazo en un hogar de ancianos para miembros de 21 años. Los veteranos elegibles, los cónyuges de veteranos elegibles y los padres Gold Star de veteranos elegibles pueden optar por quedarse en un hogar de ancianos para veteranos. Entre los servicios cubiertos en hogares de ancianos se incluyen:
- Supervisión médica;
- Atención de enfermería las 24 horas;
- Asistencia con las tareas de la vida diaria;
- Fisioterapia;
- Terapia ocupacional;
- Servicios para patologías del habla y lenguaje, y otros.
Para obtener estos servicios en hogares de ancianos, deben ser solicitados por su médico y autorizados por EmblemHealth. Además el Departamento de Servicios Sociales del Condado debe considerarlo elegible en términos financieros para recibir atención en un hogar de ancianos a largo plazo para que Medicaid o EmblemHealth paguen por estos servicios. Cuando es elegible para recibir alojamiento a largo plazo, debe seleccionar uno de los hogares de ancianos que pertenecen a la red de EmblemHealth.
Si desea vivir en un hogar de ancianos que no forma parte de la red de EmblemHealth, puede pasarse a otro plan que sea aceptado por el hogar de ancianos que ha elegido para recibir atención.
La atención de salud conductual incluye salud mental, tratamiento por consumo de sustancias (alcohol y drogas) y servicios de rehabilitación. Todos nuestros miembros tienen acceso a servicios que les ayudan con su salud emocional o con problemas relacionados al consumo de alcohol u otras sustancias. Estos servicios incluyen lo siguiente:
Salud mental
- Servicios de residencia ante crisis para niños y adultos
- Tratamiento intensivo de rehabilitación psiquiátrica
- Tratamiento diurno
- Tratamiento diurno continuo en una clínica
- Tratamiento de salud mental para pacientes ambulatorios y hospitalizados
- Atención parcial en el hospital
- Servicios de rehabilitación si está en un hogar comunitario o en un programa de tratamiento basado en la familia
- Tratamiento diurno continuo
- Servicios personalizados orientados a la recuperación
- Servicios de tratamiento comunitario asertivo
- Orientación individual y grupal
- Servicios de intervención en caso de crisis
Servicios para trastornos por abuso de sustancias
- Tratamiento de trastornos por abuso de sustancias (alcohol y drogas) para pacientes ambulatorios y hospitalizados
- Servicios de desintoxicación para pacientes hospitalizados
- Tratamiento para la adicción a opioides, incluido el tratamiento de mantenimiento con metadona
- Tratamiento residencial de trastornos por abuso de sustancias
- Servicios de desintoxicación y tratamiento del abuso de alcohol y drogas para pacientes ambulatorios
Este tipo de atención está cubierto para todos los niños menores de 21 años y miembros (sin importar la edad) con condiciones físicas que suponen un peligro debido a la presencia de una enfermedad localizada, lesiones o síntomas que guardan relación con los pies, o cuando se realiza como parte integral y necesaria de servicios cubiertos de otro modo, tales como el diagnóstico y tratamiento de la diabetes, úlceras e infecciones.
Beneficios que cubre EmblemHealth solo para algunos miembros
EmblemHealth cubre los siguientes servicios para algunos, pero no todos los miembros. Controle para ver si cubrimos estos beneficios para a usted o en el condado donde usted recibe cobertura de Medicaid:
EmblemHealth cubrirá los tratamientos de ortodoncia para niños de hasta 21 años que tienen un problema grave con sus dientes, como no poder masticar los alimentos debido a dientes muy torcidos, paladar hendido o labio leporino.
Un Health Home es un grupo de proveedores del cuidado de salud y de servicios que trabajan en conjunto para garantizar que usted reciba el cuidado y los servicios que necesita para mantenerse saludable. La inscripción en el programa Health Home no tiene costo adicional.* El programa ofrece asistencia con el transporte, la vivienda y mucho más.
*Obtenga más información sobre los beneficios del programa Home Health y cuáles son los requisitos para calificar.
Beneficios que puede obtener con EmblemHealth o a través de Medicaid regular con su tarjeta de Medicaid
Usted puede elegir dónde recibir los siguientes servicios de un médico de la red EmblemHealth o cualquier médico que acepte su tarjeta de Medicaid.
Usted puede recibir estos servicios de médicos de la red EmblemHealth, o puede recibirlos de cualquier médico o clínica que acepte su tarjeta de Medicaid. No se necesita aprobación. Todos los miembros deben optar por los médicos de la red EmblemHealth para histerectomías, exámenes ginecológicos de rutina, cuidado prenatal, parto y atención posparto (después del parto).
Usted puede recibir estos servicios de proveedores de la red EmblemHealth, o de cualquier médico o clínica que acepte su tarjeta de Medicaid si dichos servicios son parte de una visita de planificación familiar.
Usted puede obtener estos servicios de proveedores de la red EmblemHealth, o puede recibirlos de una clínica de salud pública del condado.
Beneficios que obtiene solo con su tarjeta de Medicaid
Los siguientes servicios están cubiertos por Medicaid, pero no por EmblemHealth. Usted puede obtener los siguientes servicios de cualquier proveedor que acepte su tarjeta de Medicaid.
Medicaid regular cubre el transporte de emergencia para nuestros miembros de Medicaid. En caso de emergencia, todos los miembros deben llamar al 911 para solicitar transporte de emergencia.
El transporte que no constituye una emergencia está cubierto por Medicaid regular y no por EmblemHealth para la mayoría de los miembros de Medicaid. Para organizar el transporte, los miembros deben llamar a Medical Answering Services (MAS):
- Miembros de los condados de Nassau y Suffolk: 844-666-6270.
- Miembros del condado de Westchester: 844-666-6270.
- Miembros de la ciudad de Nueva York: 844-666-6270.
Si es posible, usted o su médico deben llamar a los números anteriores por lo menos tres días antes de su cita y proporcionar al representante:
- Su número de identificación de Medicaid (por ejemplo, AB12345C).
- La fecha y la hora de la cita.
- La dirección donde acudirá a la cita.
- El nombre del médico.
Nota: El transporte no urgente no está cubierto para los miembros de Medicaid de 65 años o más que son no ciudadanos indocumentados.
*El transporte médico que no es de emergencia incluye vehículos personales, autobuses, taxis, ambulancias y transporte público. Si usted tiene una emergencia y necesita una ambulancia, debe llamar al 911.
- Terapias a largo plazo
- Tratamiento diurno
- Servicios de hospedaje
- Programa de coordinación de servicios de Medicaid (MSC, siglas en inglés)
- Servicios del programa de exenciones basadas en el hogar y la comunidad
- Servicios exención del modelo médico (atención médica en el hogar)
A partir del 1 de abril de 2023, todos los miembros de Medicaid inscritos en EmblemHealth Enhanced Care (Medicaid) y en Enhanced Care Plus, plan de salud y recuperación (HARP), recibirán sus medicamentos con receta a través de NYRx, el programa de farmacia de Medicaid.
AQUÍ podrá encontrar información sobre la transición del beneficio de farmacia de EmblemHealth a NYRx, el Programa de Farmacia de Medicaid.
AQUÍ podrá encontrar información general sobre NYRx, el Programa de Farmacia de Medicaid, junto con información para miembros y proveedores.
- Terapias a largo plazo
- Tratamiento diurno
- Servicios de hospedaje
- Programa de coordinación de servicios de Medicaid (MSC, siglas en inglés)
- Servicios del programa de exenciones basadas en el hogar y la comunidad
- Servicios exención del modelo médico (atención médica en el hogar)
Falta de vivienda y cuidado de la salud en Nueva York
La vida a todos nos presenta giros inesperados de vez en cuando. La pérdida de ingresos y otros acontecimientos de la vida pueden llevar a la falta de vivienda. Si esto le sucede a usted, llame al número de servicio de atención al cliente que aparece en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Sabemos que podría tener que mudarse con frecuencia y cambiar de PCP, por lo que trabajaremos con usted para satisfacer sus necesidades y asegurarnos de que continúe recibiendo cuidado de la salud.
Registrarse en myEmblemHealth es la manera más fácil y rápida para:
- Ver o cambiar su médico de atención primaria
- Solicitar una tarjeta de identificación nueva o imprimir una tarjeta de identificación temporaria
- Cambiar su dirección de correo y otra información de contacto
- Controlar el estado de su inscripción
- Evaluar sus reclamaciones y contactarse con el Servicio de Atención al Cliente
Administración de casos
Hacer frente a una afección de salud puede ser estresante. Nuestro programa de control de casos puede ayudarle a aliviar un poco ese estrés mediante la coordinación de su atención. Más información.
Control de enfermedades
Si tiene diabetes, asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardíaca (IC) congestiva o enfermedad arterial coronaria (EAC), el programa de Administración de la atención de EmblemHealth puede ayudarle. Más información.
Servicios de conducta de EmblemHealth
Llame al 1-888-447-2526 para obtener información sobre servicios relacionados con trastornos de salud mental y abuso de alcohol y sustancias.
Centros de atención de urgencia
Cuando necesite acudir a un médico después del horario de atención o los fines de semana para recibir atención por afecciones que no sean de emergencia, como un dolor de garganta u otros problemas de salud menores, visite una de nuestras ubicaciones de Advantage Care Physicians para recibir tratamiento. También puede consultar la herramienta "Encuentre un médico" y elegir su plan en la sección “Programas patrocinados por el estado” para encontrar otras ubicaciones de atención de urgencia dentro de la red en su zona. No es necesaria una derivación.
estamos aquí para ayudarle. Llámenos para hablar sobre sus inquietudes con respecto al plan de salud y para obtener información adicional sobre su cobertura al 1-800-447-8255.
Otros recursos útiles y otras organizaciones comunitarias:
Alimentos
- Food Bank for New York City
- New York City Coalition Against Hunger
- NYC 311 (encuentre distribuidores de alimentos gratuitos o comedores de beneficencia ordenados por código postal)
- City Harvest
Ropa y calzado
- Bottomless Closet (para ropa de mujer)
- Dress For Success® (para ropa de mujer)
- Career Gear (para ropa de hombre)
- Room to Grow (para ropa de bebés y servicios hasta los tres años)
Para su información, los siguientes servicios no están cubiertos por EmblemHealth o Medicaid regular: Si recibe cualquiera de estos servicios, es posible que deba pagar la factura:
- Cirugía estética, si no es médicamente necesaria
- Artículos personales y de comodidad
- Tratamientos para la infertilidad en hombres
- Servicios de quiropráctica
Es posible que también deba pagar por los servicios que:
- Reciba de un proveedor que no pertenezca a su red, a menos que se trate de un proveedor que pueda consultar según lo descrito en su manual, o si su médico de atención primaria le deriva a ese proveedor.
- Requieran aprobación previa del plan de salud y que usted reciba sin dicha aprobación previa.
Si recibe un servicio no cubierto o no autorizado, y acepta ser un paciente que “paga de manera particular” o
“por cuenta propia”, tendrá que pagar por los servicios recibidos. Si tiene alguna pregunta sobre sus beneficios de Medicaid, llame a Servicio de atención al cliente al 1-855-283-2146.
