Información general sobre
cobertura de servicios de servicios de salud mental y consumo de sustancias
Fecha de emisión: 10/17/2014
Actualizado: 11/16/2015
A excepción de los planes Medicare, los siguientes principios generales se aplican a la cobertura de EmblemHealth para servicios de salud mental y abuso de sustancias. Estos principios generales complementan los manuales para miembros aplicables a los planes que no pertenecen a Medicare y que ofrecen cobertura para servicios de salud mental y abuso de sustancias, vigentes a partir del 1.º de enero de 2014. Consulte los documentos de su plan (por ej., el contrato o certificado de cobertura) para obtener detalles específicos sobre los términos sobre los gastos compartidos, entre otros términos y condiciones aplicables a los beneficios para estos servicios.
- EmblemHealth ofrece una cobertura amplia para el diagnóstico y el tratamiento de afecciones de salud del comportamiento, al menos equivalente a la cobertura que se ofrece para otras afecciones de salud. Las afecciones de salud del comportamiento incluyen trastornos de salud mental y abuso de sustancias.
- EmblemHealth ofrece, sujeto a necesidad de carácter médico, beneficios ilimitados para atención médica ambulatoria y a pacientes hospitalizados, como también tratamiento de afecciones de salud del comportamiento en el hogar.
- En el caso de las consultas ambulatorias por salud conductual de los miembros de EmblemHealth, la compañía aplica el anexo de participación en los costos de atención primaria del miembro. Si un miembro recibe servicios de salud conductual en un centro para pacientes ambulatorios, se pueden aplicar los requisitos de costos compartidos del centro además del anexo de costos compartidos de atención primaria del miembro; sin embargo, los cargos de cualquiera de estos centros deben ser iguales a los cargos por servicios médicos/quirúrgicos facturados por un centro de EmblemHealth. Solo los planes de salud autofinanciados a los que EmblemHealth presta servicios administrativos pueden estar exentos de este requisito.
- La revisión de la utilización realizada por EmblemHealth con respecto a los beneficios de salud del comportamiento se compara con la revisión de la utilización de los beneficios médicos/quirúrgicos realizada por EmblemHealth y se aplica sin mayor rigurosidad que esta.
- Cualquier límite anual o de por vida en los beneficios de salud del comportamiento para los planes de EmblemHealth no es más severo que los límites que se aplican a los beneficios médicos/quirúrgicos.
- EmblemHealth no aplica ningún requisito de participación en los costos que corresponde solo a los beneficios de salud del comportamiento.
- EmblemHealth no aplica ningún límite de tratamiento aplicable solo a los beneficios de salud conductual, salvo en el caso de los servicios de orientación familiar, que pueden tener un límite de 20 visitas por año.
- Los criterios para las determinaciones de necesidad médica establecidos por EmblemHealth sobre los beneficios de salud del comportamiento están disponibles en un sitio web público y a petición de cualquier participante actual o posible, beneficiario o proveedor contratante.
- Si un plan de EmblemHealth cubre beneficios médicos/quirúrgicos provistos por proveedores fuera de la red, el plan también cubre los beneficios de salud del comportamiento brindados por proveedores fuera de la red.
- Los miembros de EmblemHealth deben pagar un único deducible por todos los beneficios, ya sean servicios médicos/quirúrgicos o por afecciones de salud del comportamiento, con la excepción de que EmblemHealth cobra un deducible aparte por los medicamentos con receta.
- EmblemHealth ofrece a sus miembros los servicios de defensores de salud conductual, que están capacitados para ayudar a los miembros de EmblemHealth a acceder a sus beneficios de salud conductual brindándoles información detallada, precisa y actualizada sobre lo siguiente: opciones de tratamiento en el área donde reside el miembro, determinaciones y procesos de evaluación de la utilización, criterios de necesidad médica y apelaciones.