¿Qué es Medicare?

Medicare es el programa de seguro médico más grande de los Estados Unidos. Lo administran los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), una agencia gubernamental.

Puede inscribirse en Medicare si es mayor de 65 y:

  • tiene la ciudadanía o la residencia permanente de los Estados Unidos;
  • usted y su cónyuge trabajaron al menos 10 años en empleos cubiertos por Medicare;
  • es menor de 65 y presenta ciertas discapacidades; e
  • independientemente de la edad, tiene una enfermedad renal terminal (ESRD), que es insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón.

Qué es MedicarePróximamente

Original Medicare consta de dos partes: Parte A (seguro hospitalario) y Parte B (seguro médico). Es un plan de salud de "pago por servicio". Esto quiere decir que usted paga por cada servicio que recibe. Para comprender mejor qué es Original Medicare, le mostramos lo que cubre cada parte.

Parte A de Medicare

Seguro hospitalario
La Parte A de Medicare cubre la atención que recibe cuando se interna en un hospital (a esto se lo llama atención a pacientes hospitalizados). También cubre la atención que recibe en los centros de enfermería especializada, la atención médica en el hogar y el cuidado de hospicio.
La mayoría de las personas obtiene la Parte A del gobierno federal cuando cumple 65 si:
  • Han trabajado durante 10 años combinados o
  • Trabajaron 40 trimestres (períodos de tres meses) y pagaban Medicare. No necesariamente tienen que ser trimestres contiguos.
La mayoría de las personas no paga un cargo mensual o una "prima" por la Parte A.
Sí debe pagar los costos por los servicios que recibe bajo la Parte A. Paga un deducible más el porcentaje que le corresponde por los costos aprobados por Medicare en virtud de los servicios ("coseguro").

Parte B de Medicare

Seguro médico
  • La Parte B de Medicare le ayuda a pagar por los servicios médicos. Estos incluyen servicios como visitas médicas, exámenes, servicios de hospital para pacientes externos y otros servicios afines. La Parte B se elige en forma voluntaria, lo que significa que inscribirse es opcional. Si elige la Parte B, paga un cargo mensual o una "prima" de $134 al mes (este cargo puede ser mayor en función de sus ingresos).
  • Si no se inscribe en la Parte B cuando puede inscribirse en Medicare, pagará un cargo mensual mayor si elige inscribirse más adelante.

¿Cuánto más es lo que pago por la atención que recibo bajo la Parte B?
  • Primero debe pagar un deducible, o un cargo anual por los servicios, antes de que su plan pague cualquier cargo bajo la Parte B.
  • Luego de haber pagado el deducible, Medicare paga hasta el 80% de los cargos aprobados por Medicare correspondientes a la mayoría de los servicios que están cubiertos.
  • Usted paga el remanente, que generalmente equivale al 20% del total.
  • La Parte B de Medicare cubre muchos servicios de cuidados preventivos de la salud sin costo alguno, como exámenes, diagnósticos por imágenes y ciertas vacunas todos los años.
  • A veces, usted debe pagar más del 20%. Esto sucede si su médico no acepta la "asignación", la tarifa aprobada por Medicare para los servicios. Si no acepta la asignación, debe pagarle a su médico lo que Medicare no cubre.
  • La Parte A y la Parte B de Medicare no cubren todo. Hay muchos servicios que deberá pagar en su totalidad.
  • Para obtener más información sobre lo que cubre y no cubre Medicare, comuníquese con Medicare al 1-800-633-4227 o consulte el manual "Medicare & You" en medicare.gov.

Planes complementarios de Medicare

Original Medicare no cubre todos los costos médicos. Por eso, algunas personas eligen comprar un plan complementario de Medicare a una empresa privada. A estos planes también se los conoce como cobertura "Medigap". Ayudan a pagar algunos de los costos de los servicios que Original Medicare no cubre, como copagos (la cantidad que paga por los servicios de salud cubiertos),
Ver los planes complementarios de EmblemHealth.
La cobertura de Original Medicare es buena, pero puede resultar difícil administrar varios planes, tarjetas de identificación, facturas y redes. Con un plan Medicare Advantage de una empresa privada como EmblemHealth, puede obtener lo que necesita con un solo plan. De esta manera, no tiene inconvenientes.

Tener Medicare Advantage significa que seguirá recibiendo todos los beneficios de las partes A y B de Medicare...¡no las pierde! Además, obtiene beneficios adicionales, generalmente por no más de lo que ya paga todos los meses por la Parte B.

Por ejemplo:
  • Cuidados dentales
  • Exámenes de la vista relacionados con espejuelos recetados
  • Programas de bienestar
  • Audífonos y pruebas para ajustes
  • Cobertura de medicamentos recetados

¿Quién se puede inscribir a un plan EmblemHealth Medicare Advantage?
Puede inscribirse en un plan si:
  • Es elegible para la Parte A de Medicare y está inscrito en la Parte B de Medicare (sigue pagando la prima de la Parte B) y
  • Vive en el área de cobertura de EmblemHealth.
  • Ver el área de cobertura de EmblemHealth 2018, que incluye los siguientes condados en New York: Bronx, Kings, Nassau, New York, Orange, Queens, Richmond, Rockland Suffolk y Westchester.
  • Mapa del área de cobertura de EmblemHealth HMO Medicare 2018
  • Ver el área de cobertura de EmblemHealth 2017, que incluye los siguientes condados en New York: Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens, Richmond, Suffolk y Westchester.
  • Mapa de las áreas de cobertura de EmblemHealth Medicare 2017

¿Qué tipos de planes Medicare Advantage se encuentran disponibles?
  • Planes de la Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO), que le ofrecen todos los beneficios de Original Medicare, además de beneficios adicionales. Con un plan HMO, usted elige un médico que le proveerá cuidados de salud a diario, denominado médico de atención primaria. Este médico se encargará de cualquier derivación que necesite para consultar a un especialista.
    Los planes HMO tendrán una red, que es un grupo de profesionales e instalaciones especializadas en el cuidado de salud que tienen convenio con el plan. En términos generales, usted sólo tiene cobertura para la atención médica y los servicios médicos que obtiene dentro de esta red. En caso de emergencia, puede acudir a cualquier médico u hospital.

  • Planes de Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO) que, al igual que los planes HMO, le ofrecen todos los beneficios de Original Medicare, además de beneficios adicionales. En la mayoría de los casos, los PPO ofrecen una red de médicos, otros profesionales especializados en el cuidado de la salud e instalaciones. Pero también puede recibir servicios cubiertos fuera de la red, generalmente por un costo mayor.
    En la mayoría de los casos, pagará menos cuando utilice servicios que estén incluidos dentro de la red.

  • Plan de Necesidades Especiales (SNP)
    Este es un tipo de plan de Medicare Advantage que solo se encuentra disponible para personas que:
    • Son elegibles tanto para Medicare como para Medicaid.
    • Viven en ciertas instituciones (como un hogar de ancianos) o que requieren atención médica domiciliaria.
    • Sufren de enfermedades crónicas o discapacitantes específicas (como diabetes o insuficiencia cardíaca crónica).
    Un Plan de Necesidades Especiales puede ser un plan HMO o PPO. Si es elegible, puede inscribirse en un Plan de Necesidades Especiales en cualquier momento.
¿En qué consiste la Parte D de Medicare y cómo me inscribo?
La Parte D de Medicare es un plan de cobertura de medicamentos recetados para personas que tienen la Parte A o la Parte B de Medicare. Para inscribirse, todo lo que tiene que hacer es inscribirse en un plan que ofrezca la Parte D.

La Parte D de Medicare es un programa voluntario. Esto quiere decir que no está obligado a comprarlo cuando se inscriba en Medicare. Muchas personas lo compran y otras no. Pero si decide adquirir un plan de la Parte D después de haberse inscrito en Medicare, es probable que pague un monto mayor todos los meses. A esto se lo llama "multa por inscripción tardía".

¿Qué medicamentos están cubiertos por la Parte D de Medicare?
Todos los planes de la Parte D de Medicare tienen una lista de los medicamentos cubiertos. A esto se lo llama "formulario". Las listas de medicamentos del plan incluirán tanto medicamentos genéricos como de marca, y los ordenarán en "niveles" de acuerdo a los precios. Mientras más bajo el nivel, más bajo será el costo del medicamento.

¿Cuánto cuesta un plan de la Parte D de Medicare?
Para inscribirse, simplemente abona un monto mensual, o "prima", de acuerdo al plan que elija. Algunos planes Medicare Advantage incluyen los costos de la Parte D en la prima mensual del plan, como EmblemHealth. Según el plan que tenga, también es posible que deba pagar deducibles y coseguros. Si necesita ayuda para pagar sus medicamentos, puede ser elegible para recibir ayuda extra.

Las compañías que ofrecen la Parte D de Medicare quizás cubran otros medicamentos o aplican tarifas distintas a los medicamentos. Por eso, elija un plan que le ofrezca la mejor solución para sus necesidades particulares.
Hay muchos programas que pueden ayudarlo a pagar Medicare:
Programas de ahorros de Medicare
Si tiene ingresos y recursos limitados, puede obtener ayuda del estado para pagar los costos de Medicare. Algunos de los programas pueden ayudarle a pagar la prima de la Parte B de Medicare o algunos de sus gastos por servicios, como deducibles, coseguros o copagos.

Medicaid
Medicaid es un plan de salud para personas con ingresos bajos y discapacidades. Cada estado administra su propio programa. El gobierno federal y el gobierno de cada estado comparte los costos de este programa. Algunas personas tienen Medicare y Medicaid. A ellas se las llama personas con "doble elegibilidad". Al tener doble elegibilidad, la mayor parte de los gastos de la atención médica está cubierta.
¿En qué consiste la "Ayuda extra"?
La Ayuda extra es un programa de Medicare que ofrece ayuda a las personas de bajos ingresos y recursos limitados a pagar parte del valor del plan de medicamentos de la Parte D. Puede ser útil para pagar los costos de las primas mensuales, los deducibles y los coseguros.

Puede recibir Ayuda extra si:
  • Tiene cobertura total de Medicaid.
  • Obtiene ayuda a través del programa Medicaid estatal para pagar sus primas de la Parte B, en un programa de ahorros de Medicare.
  • Recibe beneficios del programa de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).

Si obtiene Ayuda extra, lo que paga por su plan y lo que paga en la farmacia será menor. Incluso puede disminuir los costos de primas y deducibles a $0. Además, no tendrá interrupción de su cobertura, no pagará multas por inscripción tardía y puede cambiar de planes en cualquier momento.

Si tiene alguna duda sobre alguno de estos programas o desea ver de qué forma puede obtener ayuda extra, un especialista en EmblemHealth Medicare puede ayudarlo.
¿De qué manera My Advocate puede ayudarlo a ahorrar dinero?
My Advocate brinda ayuda a las personas de la tercera edad y discapacitadas para solicitar los programas de ahorros de Medicare, de ayuda adicional y otros programas de ayuda comunitaria.

Debe seguir pagando la prima de la Parte B de Medicare.

Recursos útiles de Medicare

Guía sobre el Medicare Simplificado de EmblemHealth 2018: una guía de EmblemHealth que lo ayuda a tomar las decisiones correctas sobre Medicare.

Folleto CMS Medicare & You 2018: información útil para personas elegibles para Medicare y sus cuidadores.

Sitio web oficial del gobierno de EE. UU. para personas con Medicare: información general y herramientas útiles.

Centro de derechos de Medicare: una organización nacional de servicio al cliente sin fines de lucro dedicada a garantizar que los adultos mayores y las personas con discapacidades reciban un cuidado de salud asequible.

Administración de Asuntos sobre la Vejez: la Administración de Asuntos sobre la Vejez informa a las personas y a los cuidadores sobre los beneficios y los servicios que tienen disponibles.

Administración del Seguro Social: 1-800-772-1213 (TTY: 1-800-325-0778), de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m.

Cobertura del seguro farmacéutico para adultos mayores Línea de ayuda de EPIC: este programa ayuda a personas mayores de 65 que sean elegibles en base a sus ingresos para complementar los costos de desembolso de su plan de medicamentos de la Parte D de Medicare.

1-800-332-3742, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.
(TTY: 1-800-421-1220).


Descargo de responsabilidad

HIP Health Plan of New York (HIP) es un plan HMO con un contrato con Medicare.

Esta información no es una descripción completa de beneficios. Contacte al plan para más información. Se pueden aplicar limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, las primas y/o los copagos/coseguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Debe seguir pagando la prima de la parte B de Medicare. Nuestro plan de Necesidades Especiales de Medicare está dirigido a las personas con también Medicare y Medicaid. Su elegibilidad para inscribirse en este plan quizá dependa de su estado en Medicaid. La prima, los copagos, el coseguro y los deducibles pueden variar de acuerdo con el nivel de ayuda extra que usted recibe. Contáctese con el plan para más detalles. El formulario, la red de farmacias y/o red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.

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