¿Qué es Medicare?

Medicare es el programa del seguro de salud más grande de los Estados Unidos. Lo administran los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), una agencia gubernamental.

Puede inscribirse en Medicare si tiene 65 años o más y:

  • Tiene la ciudadanía o la residencia permanente de los Estados Unidos;
  • Usted o su cónyuge trabajaron al menos 10 años en empleos cubiertos por Medicare;
  • Es menor de 65 años con ciertas discapacidades; e
  • Independientemente de la edad, tenga una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), la cual es insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón.

Qué es Medicare

Original Medicare tiene dos partes: la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico). Es un plan de salud de "cargo por servicio". Esto quiere decir que usted paga por cada servicio que recibe. Para comprender mejor qué es Original Medicare, le mostramos lo que cubre cada parte.

Medicare Parte A

Seguro hospitalario
Medicare Parte A cubre la atención que recibe cuando es hospitalizado (a esto se lo llama "atención a pacientes hospitalizados"). También cubre la atención que recibe en los centros de enfermería especializada, el cuidado de la salud en el hogar y atención de hospicio.
La mayoría de las personas obtiene la Parte A del gobierno federal cuando cumple 65 años si:
  • han trabajado durante 10 años combinados, o
  • trabajaron 40 trimestres (períodos de tres meses) y pagaron Medicare. No necesariamente tienen que ser trimestres contiguos.
La mayoría de las personas no paga una tarifa mensual o una "prima" por la Parte A.
Sí debe pagar los gastos por los servicios que recibe bajo la Parte A. Paga un deducible, que es el monto que usted paga antes de que su plan empiece a pagar, más el porcentaje que le corresponde por los gastos aprobados por Medicare en virtud de los servicios ("coseguro").

Medicare Parte B

Seguro médico
  • Medicare Parte B le ayuda a pagar por los servicios médicos. Estos incluyen servicios como visitas médicas, exámenes, servicios de hospital para pacientes ambulatorios y otros servicios afines. La Parte B se elige en forma voluntaria, lo que significa que inscribirse es opcional. Si elige la Parte B, paga una tarifa mensual o una "prima" de $134 al mes. (esta tarifa puede ser mayor en función de sus ingresos).
  • Si no se inscribe en la Parte B cuando puede inscribirse en Medicare, pagará una tarifa mensual mayor si elige inscribirse más adelante.

¿Cuánto más es lo que pago por la atención que recibo bajo la Parte B?
  • Primero debe pagar un deducible, o una tarifa anual por los servicios, antes de que su plan pague cualquier gasto bajo la Parte B.
  • Luego de haber pagado el deducible, Medicare paga hasta el 80 % de los cargos aprobados por Medicare correspondientes a la mayoría de los servicios que están cubiertos.
  • Usted paga los gastos restantes, que generalmente equivale al 20 % del total.
  • Medicare Parte B cubre muchos servicios de cuidados preventivos de la salud sin gasto alguno, como exámenes, análisis de detección y ciertas vacunas todos los años.
  • A veces, quizás deba pagar más del 20 %. Esto sucede si su médico no acepta la "asignación", la tarifa aprobada por Medicare para los servicios. Si no acepta la asignación, debe pagarle a su médico lo que Medicare no cubre.
  • Medicare Parte A y Parte B no cubren todo. Hay muchos servicios que deberá pagar en su totalidad.
  • Para obtener más información sobre lo que cubre y no cubre Medicare, comuníquese con Medicare al 800-633-4227 o consulte el manual "Medicare y usted" en medicare.gov.

La cobertura de Original Medicare es buena, pero puede resultar difícil administrar varios planes, tarjetas de identificación, facturas y redes. Con un plan Medicare Advantage de una empresa privada como EmblemHealth, puede obtener lo que necesita con un solo plan. De esta manera, no tiene inconvenientes.

Tener Medicare Advantage significa que seguirá recibiendo todos los beneficios de Medicare Parte A y B… ¡no las pierde! Además, obtiene beneficios adicionales, generalmente por no más de lo que ya paga todos los meses por la Parte B.

Por ejemplo:

  • Cuidados dentales
  • Exámenes de la vista relacionados con espejuelos recetados
  • Programas de acondicionamiento físico
  • Audífonos y pruebas para ajustes
  • Cobertura de medicamentos con receta

¿Quién se puede inscribir a un plan EmblemHealth Medicare Advantage?
Puede inscribirse en un plan si:
  • Es elegible para Medicare Parte A y está inscrito en Medicare Parte B (sigue pagando la prima de la Parte B) y
  • Vive en el área de servicio de EmblemHealth.
    Mapa de área de servicio de EmblemHealth HMO Medicare 2019
  • Ver el mapa del área de servicio de EmblemHealth para 2019, que incluye los siguientes condados en Nueva York: Bronx, Dutchess, Kings, Nassau, New York, Orange, Putnam, Queens, Richmond, Rockland, Suffolk , Sullivan, Westchester y Ulster.
  • Ver el mapa del área de servicio de EmblemHealth para 2018, que incluye los siguientes condados en Nueva York: Bronx, Kings, Nassau, Nueva York, Orange, Queens, Richmond, Rockland, Suffolk y Westchester.

  • Mapa del área de servicio de EmblemHealth HMO Medicare 2018 Descargar (PDF)
¿Qué tipos de planes Medicare Advantage se encuentran disponibles?
  • Planes de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO), que le ofrecen todos los beneficios de Original Medicare, además de beneficios adicionales. Con un plan HMO:
    • Usted elige un médico que le brindará su atención habitual, denominado médico de atención primaria (PCP).
    • Su PCP se encargará de cualquier derivación que necesite para consultar a especialistas.
    • Usted generalmente solo está cubierto para la atención y los servicios que recibe de su red de médicos de la HMO.
    • En caso de urgencia, puede acudir a cualquier médico u hospital.
  • Planes de Punto de Servicio de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO-POS), que le ofrecen todos los beneficios de Original Medicare, además de beneficios adicionales. Son iguales que los planes HMO, pero con mayor flexibilidad. Con un plan HMO-POS:
    • Puede recibir servicios cubiertos de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud que formen parte de la red de su plan.
    • También puede recibir atención fuera de la red. Cuando recibe atención fuera de la red, los servicios que puede recibir fuera de la red pueden variar según el plan.
    • A menudo, paga menos cuando usa la red de proveedores de su plan.
    • Algunos planes HMO-POS le piden que elija un PCP. Este es el médico que le brindará su atención habitual. Este médico puede estar dentro o fuera de la red de su plan.
    • En caso de urgencia, puede acudir a cualquier médico u hospital. Pero es posible que pague más si el médico o el hospital no están dentro de la red.
  • Planes de Organizaciones de Proveedores Preferidos (PPO), que, al igual que los planes HMO, le ofrecen todos los beneficios de Original Medicare, además de beneficios adicionales. En la mayoría de los casos, los planes PPO:
    • Tendrán una red de médicos, otros profesionales del cuidado de la salud y centros.
    • También le permitirán recibir servicios cubiertos fuera de la red, generalmente por un costo mayor.
  • Plan para personas con necesidades especiales (SNP), que es un tipo de plan Medicare Advantage que solo se encuentra disponible para personas que:
    • Son elegibles tanto para Medicare como para Medicaid.
    • Viven en ciertas instituciones (como un hogar de ancianos) o que requieren atención médica domiciliaria.
    • Sufren de enfermedades crónicas o discapacitantes específicas (como diabetes o insuficiencia cardíaca crónica).
    Puede ser un plan HMO o PPO. Si califica, puede inscribirse en un plan SNP en cualquier momento.
    ¿En qué consiste Medicare Parte D y cómo me inscribo?
    Medicare Parte D es un plan de cobertura de medicamentos con recetas para personas que tienen Medicare Parte A o Parte B. Para inscribirse, todo lo que tiene que hacer es inscribirse en un plan que ofrezca la Parte D.

    Medicare Parte D es un programa voluntario. Esto quiere decir que no está obligado a comprarlo cuando se inscriba en Medicare. Muchas personas lo compran y otras no. Pero si decide adquirir un plan de la Parte D después de haberse inscrito en Medicare, es probable que pague un monto mayor todos los meses. A esto se le llama "multa por inscripción tardía".

    ¿Qué medicamentos están cubiertos por Medicare Parte D?
    Todos los planes de Medicare Parte D tienen una lista de los medicamentos cubiertos. A esto se lo llama "farmacopea". Las listas de medicamentos del plan incluirán tanto medicamentos de marca como genéricos, y estarán ordenados en niveles o "categorías" según los precios. Mientras más bajo el nivel o categoría, más bajo será el costo del medicamento.

    ¿Cuánto cuesta un plan de Medicare Parte D?
    Para inscribirse, simplemente abone una cantidad mensual, o "prima", en función del plan que elija. Algunos planes Medicare Advantage incluyen los gastos de la Parte D en la prima mensual del plan, como EmblemHealth. Según el plan que tenga, también es posible que deba pagar deducibles y coseguros. Si necesita ayuda para pagar sus medicamentos, puede calificar para recibir "ayuda adicional".

    Las compañías que ofrecen Medicare Parte D quizás cubran otros medicamentos o aplican tarifas distintas a los medicamentos. Por eso, elija un plan que le ofrezca la mejor solución para sus necesidades particulares.
    Hay muchos programas que pueden ayudarlo a pagar Medicare:
    Programas de ahorros de Medicare
    Si tiene ingresos y recursos limitados, puede obtener ayuda del estado para pagar los costos de Medicare. Algunos de los programas pueden ayudarle a pagar la prima de Medicare Parte B o algunos de sus gastos por servicios, como deducibles, coseguros o copagos.

     

    Medicaid
    Medicaid es un plan de salud para personas con ingresos bajos y discapacidades. Cada estado administra su propio programa. El gobierno federal y el gobierno de cada estado comparte los gastos de este programa. Algunas personas tienen Medicare y Medicaid. Se les llama personas con "doble elegibilidad". Al tener doble elegibilidad, la mayor parte de los gastos del cuidado de la salud está cubierta.
    ¿En qué consiste la "ayuda adicional"?
    La Ayuda adicional es un programa de Medicare que ofrece ayuda a las personas de bajos ingresos y recursos limitados a pagar parte del valor del plan de medicamentos de la Parte D. Puede ser útil para pagar las tarifas de las primas mensuales, los deducibles y los coseguros.

    Puede recibir Ayuda adicional si:
    • Tiene cobertura total de Medicaid.
    • Obtiene ayuda a través del programa Medicaid estatal para pagar sus primas de la Parte B, en un programa de ahorros de Medicare.
    • Recibe beneficios del programa de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).

    Si obtiene Ayuda adicional, lo que paga por su plan y lo que paga en la farmacia será menor. Incluso puede disminuir los gastos de primas y deducibles a $0. Además, no tendrá interrupción de cobertura, no pagará multas por inscripción tardía y puede cambiar de planes en cualquier momento.

     

    Si tiene alguna duda sobre alguno de estos programas o desea ver de qué forma puede obtener ayuda adicional, un especialista en EmblemHealth Medicare puede ayudarlo.
    ¿De qué manera My Advocate puede ayudarlo a ahorrar dinero?
    My Advocate brinda ayuda a los adultos mayores y discapacitadas para solicitar los programas de ahorros de Medicare, de ayuda adicional y otros programas de ayuda comunitaria.

    Recursos útiles de Medicare

    Edición 2019 de la guía El Medicare simplificado de EmblemHealth — Una guía de EmblemHealth que lo ayuda a tomar las decisiones correctas sobre Medicare.

    Documento Descargar (PDF)
    Edición 2019 de la guía El Medicare simplificado de EmblemHealth

    Edición 2019 del folleto Medicare y usted de los CMS — Información útil para personas elegibles para Medicare y sus cuidadores.

    Documento Descargar (PDF)
    Edición 2019 del folleto Medicare y usted de los CMS

    Sitio web oficial del gobierno de EE. UU. para personas con Medicare — Información general y herramientas útiles.

    Centro de derechos de Medicare — Una organización nacional de servicio al cliente sin fines de lucro dedicada a garantizar que los adultos mayores y las personas con discapacidades reciban un cuidado de salud asequible.

    Administración para la Vida en Comunidad — La Administración para la Vida en Comunidad informa a las personas y a los cuidadores sobre los beneficios y los servicios que tienen disponibles.

    Administración del Seguro Social800-772-1213 (TTY: 800-325-0778), de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m.

    Línea de ayuda del programa EPIC (cobertura de seguro farmacéutico para personas mayores) — Este programa ayuda a personas mayores de 65 años que sean elegibles en base a sus ingresos para suplementar los gastos de bolsillo de su plan de medicamentos de Medicare Parte D.

    800-332-3742, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m.
    (TTY: 800-421-1220).

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    Inscripción
    Inscripción abierta del 15 de octubre al 7 de diciembre. Más información