Fecha de emisión: 03/6/2012
Las empresas de EmblemHealth, Emblem Health Incorporated, EmblemHealth HMO Select, Inc., EmblemHealth Health Plan of New York y EmblemHealth Insurance Company of New York, negocian tarifas con médicos, dentistas y otros proveedores de atención médica. Estos proveedores se denominan proveedores dentro de la red y aceptan nuestras tarifas acordadas.
Cobertura fuera de la red
Algunos de los planes de salud administrados o asegurados por las empresas de EmblemHealth proporcionan cobertura de salud fuera de la red; algunos de nuestros planes cubren solo servicios fuera de la red para el tratamiento de una situación de emergencia. Los miembros con beneficios fuera de la red pueden usar médicos y otros proveedores de cuidados de la salud que no pertenezcan a la red de EmblemHealth de proveedores participantes. Estos proveedores se denominan proveedores fuera de la red para servicios opcionales.
Cuando los miembros de nuestros planes con beneficios fuera de la red reciben servicios cubiertos de proveedores fuera de la red, las empresas de EmblemHealth calculan la cantidad permitida para ese servicio y efectúan el pago según el programa de tarifas correspondiente indicado en el plan de beneficios del miembro. En algunos casos, el programa de tarifas correspondiente es el publicado por FAIR Health, Inc., una organización independiente sin fines de lucro seleccionada por el fiscal general del estado de Nueva York. Este programa de tarifas también se usa cuando el plan de beneficios se refiere a una tasa usual o acostumbrada u otra descripción similar.
En la mayoría de los casos, las empresas de EmblemHealth pagarán la cantidad que sea inferior entre las siguientes opciones:
- el cargo real del proveedor fuera de la red facturado al miembro
- los cargos con descuento si el proveedor fuera de la red pertenece a otra red que tiene un acuerdo con las empresas de EmblemHealth (red global) para ofrecer cargos con descuentos
- la tasa de reembolso estándar del contrato del miembro (esta tasa es establecida por el empleador o patrocinador del plan de salud para reembolsos fuera de la red y se define en el resumen de beneficios del miembro o el anexo del Certificado de cobertura del miembro)
- un programa de tarifas publicado, que pueden ser las tasas utilizadas por Medicare o un percentil del programa de tarifas de FAIR Health, que figura en el Resumen de beneficios del miembro o el anexo del Certificado de cobertura del miembro
- la “cantidad razonable y acostumbrada”, la “cantidad usual acostumbrada y razonable”, “la tasa predominante" u otros términos similares que basan el pago en lo que otros proveedores del cuidado de la salud de un área geográfica cobran por sus servicios (tasa U&C)
Tasas usuales y acostumbradas (tasa U&C)
Los términos "cantidad razonable y acostumbrada", "cantidad usual acostumbrada y razonable" y "tasa predominante" aparecen en algunos planes de beneficios de salud para explicar la cantidad pagada cuando se usan proveedores fuera de la red. Estos términos no se aplican a planes con pagos que se basan solo en Medicare, Medicaid u otras tarifas definidas.
La tasa U&C para los planes de beneficios administrados o asegurados por las empresas de EmblemHealth suele rondar el percentil 80 del programa de tarifas de FAIR Health, a menos que el Resumen de beneficios del miembro o el anexo del Certificado de cobertura del miembro indiquen otro percentil. Un pago calculado al percentil 80 significa que aproximadamente el 80 por ciento de los proveedores que envían reclamaciones lo hacen por la misma cantidad calculada o por una cantidad inferior para ese servicio en un código postal específico.
El programa de tarifas de FAIR Health
Si su plan de cuidados de la salud requiere el pago mediante FAIR Health o un idioma similar, las empresas de EmblemHealth consultan un programa de tarifas de cargos de proveedores creado por FAIR Health, Inc., al decidir la cantidad máxima que pagaremos por dichos beneficios.
FAIR Health publica dos bases de datos: la base de datos del Sistema de tarifas predominantes de cuidados de la salud (PHCS) y la base de datos de Investigación de información médica (MDR). La información de estas bases de datos es actualizada y publicada por FAIR Health en momentos planificados cada año.
Cuando las empresas de EmblemHealth consultan la información de tarifas de proveedores en estas bases de datos para decidir un pago, el pago realizado a miembros o proveedores, en ocasiones, será inferior que la cantidad facturada por el proveedor para un determinado servicio. Esto afecta los gastos de bolsillo que deben pagar los miembros a su proveedor fuera de la red debido a que el miembro es responsable de pagar la diferencia entre el cargo del proveedor y la cantidad pagada por las empresas de EmblemHealth.
Para ayudar a los miembros a calcular sus desembolsos para la atención fuera de la red, FAIR Health desarrolló la herramienta de Búsqueda de costos para consumidores FH®, disponible gratis en www.fairhealthconsumer.org. Los miembros también pueden encontrar material educativo fácil de usar en este sitio.
Cómo FAIR Health prepara las bases de datos
FAIR Health utiliza cargos de proveedores reales o, si no hay suficiente información disponible, las tarifas se basan en una estimación de cargos y valores relativos. FAIR Health recopila información de cargos de pago por servicio de aseguradoras de todo el país. Antes de utilizar los cargos para crear bases de datos, FAIR Health se asegura de que la información sea correcta y completa. Un equipo de expertos trabaja para identificar y eliminar cargos incorrectos y conciliar números negativos o faltantes.
Las aseguradoras que brindan información a FAIR Health obtienen un descuento en sus tarifas de licencia para sus bases de datos de FAIR Health según la cantidad de su información que sea aceptada o usada. Las empresas de EmblemHealth nunca han brindado información a FAIR Health.
De qué manera FAIR Health determina los cargos
Las bases de datos PHCS y MDR organizan cargos por códigos de procedimientos médicos, conocidos como códigos CPT y por área geográfica (códigos de área).
| Cantidad de cargos en la base de datos | Qué sucede |
|---|---|
| Para combinaciones de código de terminología de procedimiento actual (CPT)/código de área con 9 o más cargos reales. | La base de datos PHCS informa esos cargos en los percentiles 50, 60, 70, 75, 80, 85, 90 y 95. Por ejemplo, el percentil 80 es una cantidad igual o superior al 80 % de los cargos en la base de datos para la combinación de código de CPT/código de área. |
| Para las combinaciones de código de CPT/código de área con menos de 9 cargos reales. | La base de datos PHCS informa los cargos derivados en las tablas de percentiles. Para averiguar los cargos derivados, FAIR Health combina los cargos facturados por servicios similares en la misma área geográfica. La información de cargos es estandarizada mediante valores relativos, los cuales son números asignados a códigos de procedimientos basados en una revisión de la dificultad y el costo de los procedimientos. Los procedimientos más complejos y más costosos obtienen valores relativos superiores, mientras que los procedimientos menos complejos y costosos obtienen valores relativos inferiores. La base de datos MDR está compuesta completamente por cargos derivados. |