El alcance de las actividades dentro del Programa de Mejora de la Calidad proporciona un marco para que EmblemHealth supervise, evalúe y mejore la calidad y la seguridad de la atención clínica y los servicios que proporciona a sus miembros. EmblemHealth tiene un rol activo en ayudar a sus miembros a mantenerse saludables, mejorar rápidamente si se enferman y vivir con una enfermedad eficientemente. Se han desarrollado e implementado medidas para controlar aspectos importantes de la atención médica, la atención de la salud mental y la calidad del servicio, incluida la seguridad de los pacientes. Incluyen:
- Calidad de la atención, incluida la continuidad y coordinación de la atención.
- Calidad de servicio.
- Seguridad del paciente.
- Programa de Administración de Utilización.
- Satisfacción de miembros y médicos.
- Accesibilidad.
- Disponibilidad.
- Delegación.
- Reclamos, quejas formales y apelaciones de miembros.
- Herramientas de apoyo para las decisiones de los miembros.
- Diversidad cultural y equidad sanitaria.
El Programa de Mejora de la Calidad se evalúa una vez por año y se modifica según sea necesario. En el plan de trabajo anual de mejora de calidad, se establecen los detalles del programa y el plazo para completar el proceso de evaluación. El estado de los elementos del plan de trabajo se actualiza trimestralmente y es evaluado por el Comité de Mejora de la Calidad. Se hace una evaluación anual del programa para resumir y analizar la efectividad del Programa de Mejora de la Calidad. Esto ayuda a determinar el plan para el año siguiente.
EmblemHealth utiliza varias fuentes de datos y software para medir los procesos y resultados de mejora de calidad, determinar las barreras para las mejoras e identificar formas de optimizar la calidad y superar las barreras. Las fuentes de datos incluyen:
- Información de apelaciones.
- Bases de datos de programas o iniciativas de administración de la atención aplicables.
- Datos de salud conductual.
- CAHPS®1 (evaluación de sistemas y proveedores del cuidado de la salud por parte del consumidor).
- Datos de la encuesta de percepción del consumidor infantil.
- Información de las reclamaciones.
- Quejas de médicos y miembros.
- Datos de encuentros (datos que muestran el uso de servicios de proveedores por parte de las personas inscritas en los planes de salud).
- Información de inscripción.
- Información de encuestas de resultados de salud (HOS).
- HEDIS®2 (conjunto de datos e información sobre la efectividad de la atención de la salud).
- Información sobre los servicios basados en el hogar y la comunidad.
- Sistemas integrados de recopilación de datos que reúnen información de miembros y proveedores.
- Información de laboratorio.
- Historiales clínicos.
- Información demográfica epidemiológica y de censos nacional y regional. La epidemiología es el estudio de la distribución y las causas/factores de riesgo de los estados y acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones específicas.
- Información de evaluación de utilización.
- Información de farmacia.
- Información de miembros a nivel poblacional.
- Pautas de práctica basadas en evidencias que cumplen con las recomendaciones de grupos de especialidades profesionales o las pautas de programas.
- Requisitos de informe sobre garantía de calidad (QARR).
- Quality Compass®3.
- Estudios/proyectos de mejora de calidad.
- Datos de respuestas telefónicas.
- Información de evaluación de utilización.
- Diversas encuestas de proveedores y miembros.
El software incluye, entre otros, sistemas de reclamaciones, software HEDIS aprobado por el Comité Nacional para el Control de Calidad, software de acreditación y reacreditación, productos de Microsoft y otros sistemas para dar apoyo a las intervenciones clínicas y de servicios.
Autoridad y responsabilidad del Programa de Mejora de la Calidad
La Junta Directiva de las empresas de EmblemHealth, mediante el Comité de Calidad de EmblemHealth, Inc., supervisa el Programa de Mejora de la Calidad. La responsabilidad general de ejecutar el Programa de Mejora de la Calidad reside en el Comité de Mejora de la Calidad de EmblemHealth. Diversos comités y subcomités apoyan las funciones del Programa de Mejora de la Calidad e informan sobre sus actividades al Comité de Mejora de la Calidad. La responsabilidad operativa ha sido delegada a los directores de los departamentos correspondientes. Un amplio espectro de participación profesional médica, incluidos farmacéuticos/as y médicos/as de salud del comportamiento especializados, se produce mediante la estructura del Comité de Mejora de la Calidad.
El Comité de Mejora de la Calidad es responsable de lo siguiente:
- Recomendar y aprobar la política para el funcionamiento eficaz del Programa de Mejora de la Calidad y el logro de los objetivos del Programa de Mejora de la Calidad.
- Recibir, analizar y evaluar informes de rendimiento de la calidad de la atención y los servicios proporcionados a los miembros y la calidad del servicio proporcionado a los proveedores médicos; e identificar, seleccionar y priorizar acciones para mejorar la calidad en función de su importancia.
- Garantizar el seguimiento, según corresponda, y la supervisión de las iniciativas de mejora de calidad y los planes de acción para garantizar que los objetivos de mejora de calidad sigan cumpliéndose y sean eficaces.
- Supervisar el análisis y la evaluación del Programa de Mejora de la Calidad y evaluar los resultados de las actividades de Mejora de Calidad.
- Garantizar la participación de los proveedores en el Programa de Mejora de la Calidad mediante el proceso de planificación, diseño, implementación o evaluación de actividades y la participación del comité.
Más información sobre el Programa de Mejoras de la calidad.
Si no puede imprimir esta información y le gustaría recibir una copia impresa, llame al Departamento de Control de Calidad al 888-447-5451. Deje un mensaje con su nombre y dirección y le enviaremos una copia impresa.
1CAHPS® es una marca comercial registrada de la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención de Salud (AHRQ).
2HEDIS® es una marca comercial registrada del Comité Nacional para el Control de Calidad (NCQA).
3Quality Compass® es una marca comercial registrada del Comité Nacional para el Control de Calidad (NCQA).