Ley de Asignaciones Consolidadas y protecciones al consumidor relacionadas con la transparencia en la atención médica y la facturación sorpresa

La Ley de Asignaciones Consolidadas federal (CAA) establece nuevas protecciones para los clientes relacionadas con la transparencia en la atención médica y la facturación sorpresa. Al implementar los requisitos de la CAA, EmblemHealth continúa mejorando las experiencias de nuestros clientes, ampliando nuestras capacidades de atención médica y, en última instancia, promoviendo mejores resultados para la salud. 

Los clientes de EmblemHealth nos confían su acceso a la atención. Contamos con muchas herramientas nuevas disponibles para los clientes y seguimos cumpliendo con todos los requisitos de la CAA.

A continuación detallamos las formas en que EmblemHealth continúa proporcionando a los clientes las protecciones al consumidor exigidas por la CAA y otras leyes relacionadas con la transparencia.

TRANSPARENCIA: CALCULADORAS DE COSTOS

EmblemHealth ofrece una calculadora de autoservicio que permite determinar los costos de tratamiento en el portal para miembros, myEmblemHealth. El servicio proporciona estimaciones de los costos de bolsillo o de lo que puede pagar por ciertos artículos y servicios. Los miembros pueden guardar una copia en PDF de la información que vean en la herramienta en línea en el sitio web o en el portal para miembros. Los miembros también podrán comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente de EmblemHealth si experimentan dificultades para usar la herramienta o si desean que se les envíe una copia impresa por correo.

TRANSPARENCIA: ARCHIVOS LEGIBLES POR MÁQUINA

EmblemHealth ha puesto a disposición archivos legibles por máquina que contienen información sobre precios para servicios de atención médica dentro de la red así como los importes permitidos para servicios de fuera de la red. La información sobre los precios de medicamentos con receta estará disponible cuando se emitan pautas regulatorias adicionales. EmblemHealth publicará los archivos en formato JSON en su sitio web público y los actualizará mensualmente. Los clientes podrán ver o descargar los archivos legibles por máquina disponibles haciendo clic en Información sobre precios , en el pie de página de nuestro sitio web.

LEY SIN SORPRESAS

EmblemHealth continúa revisando las actualizaciones efectuadas por la Ley Sin Sorpresas (No Surprises Act) así como las cambiantes pautas regulatorias relacionadas con el pago de servicios de emergencia, servicios de no emergencia y servicios de ambulancia aérea en virtud de la CAA. Además, se implementan procesos conformes a medida que aprendemos más de los reguladores. Las leyes estatales de facturación sin sorpresas también pueden seguir aplicándose para los negocios asegurados en ciertos casos.

EmblemHealth exige a los proveedores que facturen y presenten reclamaciones según los requisitos de la Ley Sin Sorpresas. Nosotros actualizaremos los contratos de los miembros y los certificados de cobertura para cumplir con las leyes estatales y federales y las pautas regulatorias relacionadas al momento de la renovación del plan. EmblemHealth continuará implementando cualquier requisito adicional de la Ley Sin Sorpresas emitido en el futuro.

REQUISITOS ESPECÍFICOS DE LA LEY DE FACTURACIÓN SIN SORPRESAS:

CLÁUSULA MORDAZA

EmblemHealth notificó a sus proveedores contratados en julio de 2021 para eliminar cualquier prohibición directa o indirecta sobre la divulgación de precios y datos de calidad ("cláusula mordaza"). Esto incluye el acceso electrónico a reclamaciones anonimizadas y consultas de datos para cada miembro y la capacidad de compartir estos datos de conformidad con las normas de privacidad aplicables. 

Para obtener más información, consulte nuestras preguntas frecuentes .

NUEVAS TARJETAS DE IDENTIFICACIÓN

EmblemHealth ha actualizado las tarjetas de identificación de nuestros miembros para incluir deducibles dentro y fuera de la red y gastos máximos de bolsillo. Se emiten tarjetas de identificación actualizadas a los miembros al momento de renovación del plan dentro de todas las líneas de negocios afectadas, a menos que el cliente haya solicitado un enfoque alternativo.

EXPLICACIÓN DE BENEFICIOS (EOB) ANTICIPADA

Se espera que el gobierno federal emita normas adicionales para este requisito. EmblemHealth continúa monitoreando los desarrollos regulatorios en esta área e implementará los requisitos de manera oportuna una vez que los mismos se hagan públicos.

CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN

EmblemHealth está aprovechando los procesos de aviso existentes para cumplir con los requisitos federales y estatales actualizados para garantizar que la calidad de la atención de nuestros miembros se gestione bien y se haga la transición cuando la relación con la red de un proveedor o centro cambie.

REQUISITOS DE INFORMES DE RECOPILACIÓN DE DATOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA (RxDC)

Según el informe de 2024, EmblemHealth tendrá que cobrar una prima mensual promedio pagada por los miembros y la prima mensual promedio pagada por los empleadores de cada uno de nuestros clientes. EmblemHealth enviará una encuesta a todos los clientes de grupos en abril de 2025 para recopilar estos datos requeridos. 

PRECISIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL DIRECTORIO DE PROVEEDORES

La CAA establece estándares relacionados con los directorios de proveedores que están destinados a proteger a los miembros contra la facturación sorpresa y a mejorar la precisión de la información del directorio de proveedores. Para cumplir estos requisitos, EmblemHealth hará lo siguiente:

• Comparar habitualmente los datos del directorio de proveedores con los datos de proveedores recopilados por el estado, si los hubiera.
• Solicitar a los proveedores que verifiquen sus datos a través de certificaciones y datos del CAQH, por lo menos cada 90 días.
• Eliminar la información de un proveedor del directorio en línea si los datos del proveedor no se pueden verificar 180 días después de la última fecha de verificación.
• Actualizar la información de nuestro directorio de proveedores dentro de los dos (2) días hábiles posteriores a la recepción de una actualización completa.

REQUISITOS DE PARIDAD EN LA SALUD MENTAL

EmblemHealth ejecuta análisis comparativos integrales para demostrar el cumplimiento con los requisitos de paridad en la salud mental. Evaluamos los procesos, estrategias, estándares probatorios u otros factores utilizados para administrar los beneficios de salud mental o trastornos por abuso de sustancias para garantizar que sean comparables y no se apliquen de forma más estricta que los procesos, estrategias, estándares probatorios u otros factores utilizados para administrar beneficios médicos o quirúrgicos. 

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD:  Las actualizaciones de EmblemHealth están destinadas a proporcionar información general y asistencia. No constituyen asesoramiento médico, legal o tributario. Comuníquese con sus asesores médicos, legales y tributarios si tiene alguna pregunta sobre estos nuevos requisitos. Nada de lo contenido en estas actualizaciones constituye una obligación vinculante de EmblemHealth con respecto a cualquier asunto tratado. Además de la ley federal, los estados pueden tener requisitos adicionales o diferentes. Estas normas no se aplican a todos nuestros productos.