Ley de Asignaciones Consolidadas y protecciones al consumidor relacionadas con la transparencia en la atención médica y la facturación sorpresa

La Ley de Asignaciones Consolidadas (CAA) federal establece nuevas protecciones para los clientes relacionadas con la transparencia en la atención médica y la facturación sorpresa.  Al implementar los requisitos de la CAA, EmblemHealth continúa mejorando las experiencias de nuestros clientes, ampliando nuestras capacidades de atención médica y, en última instancia, promoviendo mejores resultados para la salud. 

Los clientes de EmblemHealth nos confían su acceso a la atención. Actualmente tenemos muchas herramientas nuevas disponibles para los clientes y estamos en camino de cumplir todos los requisitos de la CAA, incluso cuando la implementación continúa desarrollándose y evolucionando.

A continuación encontramos las actividades que EmblemHealth tiene en curso para proporcionar a los clientes las protecciones al consumidor exigidas por la CAA y otras leyes relacionadas con la transparencia.

TRANSPARENCIA: CALCULADORAS DE COSTOS

EmblemHealth tiene una nueva calculadora de autoservicio que permite determinar los costos de tratamiento en el portal para miembros myEmblemHealth.  El servicio proporciona estimaciones de los costos de bolsillo o de lo que puede pagar por ciertos artículos y servicios.  Los miembros pueden guardar una copia en PDF de la información que vean en la herramienta en línea en el sitio web o en el portal para miembros. Los miembros también podrán comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente de EmblemHealth si experimentan dificultades para usar la herramienta o si desean que se les envíe una copia impresa por correo.

TRANSPARENCIA: ARCHIVOS LEGIBLES POR MÁQUINA

EmblemHealth pone a disposición  archivos legibles por máquina que contienen información sobre precios para servicios de atención médica dentro de la red y los importes permitidos para servicios de atención médica fuera de la red.  La información sobre los precios de medicamentos con receta estará disponible cuando se emitan pautas regulatorias adicionales.  EmblemHealth publicará los archivos en formato JSON en su sitio web público y los actualizará mensualmente. Los clientes podrán ver o descargar los archivos legibles por máquina disponibles haciendo clic en Información sobre precios , en el pie de página de nuestro sitio web público.

LEY SIN SORPRESAS

EmblemHealth continúa evaluando la Ley Sin Sorpresas (No Surprises Act) y las cambiantes pautas regulatorias relacionadas con el pago de servicios de emergencia, servicios de no emergencia y servicios de ambulancia aérea en virtud de la CAA.  Estamos introduciendo procesos de cumplimiento a medida que obtenemos más información de los reguladores.   Las leyes estatales de facturación sin sorpresas también pueden seguir aplicándose para los negocios asegurados en ciertos casos.

EmblemHealth exigirá a los proveedores que facturen y presenten reclamaciones según los requisitos de la Ley Sin Sorpresas.  Nosotros actualizaremos los contratos de los miembros y los certificados de cobertura para cumplir con las leyes estatales y federales y las pautas regulatorias relacionadas al momento de la renovación del plan. EmblemHealth continuará implementando cualquier requisito adicional de la Ley Sin Sorpresas emitido en el futuro.

REQUISITOS ESPECÍFICOS DE LA LEY DE FACTURACIÓN SIN SORPRESAS:

CLÁUSULA MORDAZA

EmblemHealth notificó a sus proveedores contratados en julio de 2021 para eliminar cualquier prohibición directa o indirecta sobre la divulgación de precios y datos de calidad ("cláusula mordaza"). Esto incluye el acceso electrónico a reclamaciones anonimizadas y consultas de datos para cada miembro y la capacidad de compartir estos datos de conformidad con las normas de privacidad aplicables. 

Para obtener más información, consulte nuestras preguntas frecuentes .

NUEVAS TARJETAS DE IDENTIFICACIÓN

EmblemHealth está actualizando las tarjetas de identificación de nuestros miembros para incluir deducibles dentro y fuera de la red y gastos máximos de bolsillo.  Se emitirán tarjetas de identificación actualizadas a los miembros al momento de renovación del plan dentro de todas las líneas de negocios afectadas, a menos que el cliente haya solicitado un enfoque alternativo.

EXPLICACIÓN DE BENEFICIOS (EOB) ANTICIPADA

Se espera que el gobierno federal emita normas adicionales para este requisito.  EmblemHealth continúa monitoreando los desarrollos regulatorios en esta área e implementará este requisito de manera oportuna una vez que los mismos se hagan públicos.

CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN

EmblemHealth está aprovechando los procesos de notificación existentes para cumplir con los requisitos federales y estatales actualizados para garantizar que la calidad de la atención de nuestros miembros se gestione de la mejor manera y se haga la transición cuando la relación con la red de un proveedor o centro cambie.   

REQUISITOS DE INFORMES DE RECOPILACIÓN DE DATOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA (RxDC)

El gobierno federal emitió normas finales provisionales para estos requisitos con informes para 2020 y 2021 con vencimiento el 27 de diciembre de 2022, y proporcionó un período de gracia para la presentación hasta el 31 de enero de 2023.  El 30 de enero de 2023, EmblemHealth envió datos agrupados por estado y segmento de mercado para los informes de 2020 y 2021.  Para el informe de 2022, que vence el 1 de junio de 2023, EmblemHealth adoptará el mismo enfoque de los informes de 2020 y 2021.  A partir del informe de 2022, EmblemHealth tendrá que cobrar una prima mensual promedio pagada por los miembros y la prima mensual promedio pagada por los empleadores de cada uno de nuestros clientes.  EmblemHealth enviará una encuesta a todos los clientes de grupos en abril de 2023 para recopilar estos datos requeridos. 

PRECISIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL DIRECTORIO DE PROVEEDORES

La CAA establece estándares relacionados con los directorios de proveedores que están destinados a proteger a los miembros contra la facturación sorpresa y a mejorar la precisión de la información del directorio de proveedores.  Para cumplir estos requisitos, EmblemHealth hará lo siguiente:

• Comparar habitualmente los datos del directorio de proveedores con los datos de proveedores recopilados por el estado, si los hubiera.
• Solicitar a los proveedores que verifiquen sus datos a través de certificaciones y datos del CAQH, por lo menos cada 90 días.
• Eliminar la información de un proveedor del directorio en línea si los datos del proveedor no se pueden verificar 180 días después de la última fecha de verificación.
• Actualizar la información de nuestro directorio de proveedores dentro de los dos (2) días hábiles posteriores a la recepción de una actualización completa.

REQUISITOS DE PARIDAD EN LA SALUD MENTAL

EmblemHealth ejecuta análisis comparativos integrales para demostrar el cumplimiento con los requisitos de paridad en la salud mental.  Evaluamos los procesos, estrategias, estándares probatorios u otros factores utilizados para administrar los beneficios de salud mental o trastornos por abuso de sustancias para garantizar que sean comparables y no se apliquen de forma más estricta que los procesos, estrategias, estándares probatorios u otros factores utilizados para administrar beneficios médicos o quirúrgicos. 

DESCARGO DE RESPONSABILIDAD:  Las actualizaciones de EmblemHealth están destinadas a proporcionar información general y asistencia. No constituyen asesoramiento médico, legal o tributario. Comuníquese con sus asesores médicos, legales y tributarios si tiene alguna pregunta sobre estos nuevos requisitos. Nada de lo contenido en estas actualizaciones constituye una obligación vinculante de EmblemHealth con respecto a cualquier asunto tratado. Además de la ley federal, los estados pueden tener requisitos adicionales o diferentes. Estas normas no se aplican a todos nuestros productos.