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Apoyo farmacéutico
Para un uso seguro y asequible de los medicamentos, los planes incluyen programas de autorización previa, control de cantidad de medicamentos y tratamiento escalonado.
Autorización previa
La autorización previa hace referencia al requisito de autorización de algunos medicamentos con receta antes de que se puedan cubrir. El médico que le emite la receta debe proporcionar pruebas del diagnóstico y su necesidad médica de los medicamentos.
Si la evaluación de su médico cumple con las pautas aprobadas para ese medicamento y está cubierto por su plan, se aprobará la autorización previa para surtir su receta.
Tratamiento escalonado
Un programa de tratamiento escalonado es un proceso de dos pasos. El primer paso es usar un medicamento genérico o de primera línea antes de que se apruebe uno de segunda línea. Los medicamentos que se usan como el "primer paso" responden a tratamientos consolidados. En la mayoría de los casos, se prefieren estos medicamentos antes que las terapias de segunda línea. Los medicamentos de primera línea se pueden llenar sin llamar a Servicios de Beneficios de Farmacia de EmblemHealth. El segundo paso es para aquellos casos en los que el medicamento de primera línea no le resulta efectivo. En este caso, se pueden recetar medicamentos de segunda línea. Para hacer esto, su médico debe llamar al Departamento Clínico de Farmacia de EmblemHealth.
Si la evaluación de su médico cumple con las pautas aprobadas para ese medicamento y está cubierto por su plan, se aprobará la autorización previa para surtir su receta.
Control de cantidad de medicamentos
Se aplica un programa de Control de cantidad de medicamentos (DQM, por sus siglas en inglés) cuando algunos medicamentos tienen límites de cantidad; es decir, usted solo puede recibir una cantidad determinada a la vez. El programa de Control de cantidad de medicamentos determina la cantidad de dosis que deben incluirse en las recetas de algunos medicamentos. En la farmacia es posible que le digan que la receta incluye una cantidad mayor que la que cubre su plan. Puede pedirle a su farmacéutico que le entregue la cantidad que cubre su plan o, si su médico no está de acuerdo con el límite, puede llamar al Departamento Clínico de Farmacia de EmblemHealth para averiguar si puede obtener una mayor cantidad.
Si la evaluación de su médico cumple con las pautas aprobadas para ese medicamento y está cubierto por su plan, se aprobará la autorización previa para surtir su receta. Revise nuestra lista de medicamentos cubiertos para averiguar si un medicamento tiene un límite de cantidad.
Programa de farmacias para medicamentos inyectables especializados
Los medicamentos especializados son, con mayor frecuencia, medicamentos inyectables para afecciones como esclerosis múltiple, deficiencias de crecimiento, problemas de fertilidad y hepatitis C. Los miembros que usan medicamentos especializados deben surtir sus recetas a través de Accredo, el proveedor de farmacia de especialidades EmblemHealth.
No puede llenar recetas de medicamentos especializados en una farmacia minorista o a través del servicio de entrega a domicilio de Express Scripts. Algunos medicamentos no inyectables utilizados en combinación con autoinyectables también están disponibles a través de Accredo.
Accredo llena sus recetas y las entrega directamente en su hogar. Para obtener aprobaciones, llame a Accredo al 855-216-2166. Nuestros horarios son de lunes a viernes, de 8 a.m. a 11 p.m., y sábados de 8 a.m. a 5 p.m.
También puede llamar a EmblemHealth acerca de sus servicios de farmacia de especialidades al 888-447-0295.
Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos por su plan de medicamentos con receta. Los médicos y farmacéuticos realizan esta lista después de revisar los estudios clínicos. Evalúan qué medicamentos son los más seguros y efectivos y maximizan el ahorro de costos. La farmacopea tiene una amplia gama de medicamentos de marca y genéricos (consulte la sección a continuación para conocer las descripciones) que han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés). La farmacopea se aplica a los medicamentos con receta que se dispensan en farmacias de venta minorista y a aquellos que se entregan en su hogar a través de una farmacia de entrega a domicilio. Si algún medicamento no se encuentra en nuestra farmacopea, puede tener una o más alternativas aprobadas por la FDA que están cubiertas por su plan de medicamentos con receta.
Revise nuestra lista de medicamentos cubiertos para verificar el estado de un medicamento en la farmacopea.
Medicamentos genéricos
La FDA aprueba tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos, la misma forma de dosificación y concentración, y deben absorberse en el cuerpo de la misma manera que los medicamentos de marca.
Los medicamentos genéricos pueden clasificarse como de fuente única o de fuente múltiple.
Genéricos de fuente única
Estos incluyen los medicamentos de marca que ya no están patentados y un solo fabricante tiene derechos exclusivos para fabricar el medicamento durante un período de tiempo.
Genéricos de fuente múltiple
Estos medicamentos son definidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) como productos con tres o más versiones terapéuticamente iguales del producto relacionado (con calificación A), independientemente de las calificaciones de otras versiones (con clasificación B), y al menos tres proveedores se enumeran en las ediciones actuales de los compendios nacionales publicados.
Medicamentos de marca
Un medicamento de marca es el nombre comercial bajo el cual se promociona y vende un medicamento. Un medicamento nuevo está protegido por una patente, de modo que solo un fabricante puede producirlo. Por esta razón, los medicamentos de marca suelen costar más que los genéricos. Cuando una patente caduca, otras empresas pueden hacer que un genérico sea igual.
Un copago es la cantidad de desembolso que debe abonar un miembro a la farmacia minorista o a la farmacia para pedidos por correo para la entrega a domicilio. El miembro paga un copago por receta. Esta tarifa suele ser menor que el precio real del medicamento con receta y puede variar según el tipo de medicamento y los beneficios del miembro. Por lo general, los medicamentos genéricos implican un copago menor que los de marca. Si el precio de la receta es menor que el copago, entonces el miembro pagará el precio menor.
Copago en niveles
Para brindar una cobertura de medicamentos asequible y de calidad, la mayoría de los programas de medicamentos de EmblemHealth tienen un beneficio de farmacopea de medicamentos de tres niveles. Los tres niveles, con diferentes niveles de cobertura, son los siguientes:
Nivel 1: Medicamentos genéricos: los medicamentos genéricos tienen los copagos más bajos.
Nivel 2: Medicamentos de la farmacopea o de marca preferidos: los medicamentos de marca tienen copagos más altos que los medicamentos genéricos.
Nivel 3: Medicamentos que no figuran en la farmacopea o son de marca pero no preferidos: estos son medicamentos para los que puede haber un medicamento genérico o un medicamento de marca preferido similar disponible. Tendrá que pagar más por estos medicamentos.
Ten en cuenta lo siguiente: Algunos planes incluyen medicamentos genéricos de fuente múltiple en el Nivel 1 y genéricos de fuente única en el Nivel 2.
Formulario de reclamación por medicamentos con receta de Servicios de Beneficios de Farmacias
Este formulario le permite enviar reclamaciones por medicamentos con receta de EmblemHealth. Todos los formularios se deben llenar con la siguiente información: nombre del paciente, concentración y cantidad de cada medicamento, número de receta de cada medicamento, nombre y dirección de la farmacia, nombre del médico autorizado para recetar y recibos de las recetas.
Farmacopea
Medicamentos cubiertos
Busque una lista de medicamentos cubiertos por su plan de EmblemHealth (conocida también como “farmacopea”).
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