Servicios dentales cubiertos

Consulte la tabla a continuación para conocer lo que usted pagará y los servicios cubiertos.

Beneficios dentales preventivos

EmblemHealth VIP Dual Reserve (HMO D-SNP) y EmblemHealth VIP Dual (HMO-D-SNP)

Usted paga:

Otros planes EmblemHealth

Usted paga:
Limpieza de rutina/1 cada 6 meses $0 $0
Aplicación de fluoruro; tratamiento con fluoruro/1 cada 6 meses $0 $0
Radiografías de un solo diente; radiografías de aleta de mordida/1 cada 6 meses $0 $0
Examen bucal periódico; examen bucal limitado/1 cada 6 meses $0 $0
*Beneficios dentales integrales    
Empastes/1 cada 24 meses $0 $0
Recementado de corona (cubierto después de 6 meses) $0 $0
Coronas de acero inoxidable prefabricadas/1 cada 60 meses $0 $0
Perno y base de molde, además de la corona/1 cada 60 meses $0 $0
Incrustación/recubrimiento y restauración de una sola corona/1 cada 60 meses $0 $125
Endodoncia/periodoncia/extracciones    
Pulpotomía terapéutica/1 de por vida $0 $0
Endodoncia (molar), una vez por diente permanente de por vida $0 $20
Endodoncia (excepto molar)/1 de por vida $0 $0
Gingivectomía/gingivoplastía por cuadrante/1 cada 36 meses $0 $20
Cirugía ósea: (1 a 3 dientes) por cuadrante/1 cada 60 meses $0 $75
Cirugía ósea: (4 o más dientes) por cuadrante/1 cada 60 meses $0 $150
Mantenimiento periodontal/1 cada 36 meses $0 $0
Servicios de apicectomía/perirradiculares/1 de por vida $0 $20
Raspado y alisado radicular/uno cada 36 meses por cuadrante $0 $0
Prostodoncia, oral/maxilofacial    
Dentaduras postizas completas o parciales/1 cada 60 meses $0 $150
Reparación de dentadura postiza completa/1 cada 12 meses $0 $0
Rebase y reforrado de dentadura postiza completa/1 cada 36 meses $0 $0
Pónticos, retenedores y recementado de dentadura postiza parcial fija/1 cada 60 meses $0 $150
Extracción o remoción de diente: Tejido blando/1 de por vida $0 $0
Extracción de diente impactado en el hueso/1 de por vida $0 $50
Otras intervenciones quirúrgicas/1 de por vida $0 $50
Alveoloplastía sin extracción: Por cuadrante/1 cada 12 meses $0 $0
Excisión, incisión y otros procedimientos de reparación $0 $50
Vestibuloplastía: 1 arco de por vida $0 $50