Puntos básicos de Medicare

La tranquilidad comienza con información clara y sencilla. Queremos que se sienta cómodo y seguro respecto a sus decisiones sobre Medicare. Ya sea porque acaba de conocer la cobertura de Medicare o porque ya tiene un plan, probablemente se ha dado cuenta de que hay muchas opciones de planes Medicare entre los cuales elegir. Al contar con la información correcta, puede tomar decisiones correctas sobre Medicare. 

¿Qué es Medicare?

Medicare es el programa del seguro de salud más grande de los Estados Unidos. Lo administran los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), una agencia gubernamental.


Puede inscribirse en Medicare si tiene 65 años o más y:

  • Tiene la ciudadanía o la residencia permanente de los Estados Unidos;
  • Usted o su cónyuge trabajaron al menos 10 años en empleos cubiertos por Medicare;
  • Es menor de 65 años con ciertas discapacidades; e
  • Independientemente de la edad, tenga una enfermedad renal en etapa terminal (ESRD), la cual es insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón.

Tipos de Medicare

Original Medicare tiene dos partes: la Parte A (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico). Es un plan de salud de "cargo por servicio". Esto quiere decir que usted paga por cada servicio que recibe. Para comprender mejor qué es Original Medicare, le mostramos lo que cubre cada parte.

 

Medicare Parte A | Seguro hospitalario
Medicare Parte A cubre la atención que recibe cuando es hospitalizado (a esto se lo llama "atención a pacientes hospitalizados"). También cubre la atención que recibe en los centros de enfermería especializada, el cuidado de la salud en el hogar y atención de hospicio.

La mayoría de las personas obtiene la Parte A del gobierno federal cuando cumple 65 años si:

  • han trabajado durante 10 años combinados, o
  • trabajaron 40 trimestres (períodos de tres meses) y pagaron Medicare. No necesariamente tienen que ser trimestres contiguos.

La mayoría de las personas no paga una tarifa mensual o una “prima” por la Parte A. Sí debe pagar parte de los costos por los servicios que recibe bajo la Parte A. Paga un deducible, que es el monto que usted paga antes de que su plan empiece a pagar, más el porcentaje que le corresponde del costo aprobado por Medicare de los servicios.

 

Medicare Parte B | Seguro médico
Medicare Parte B le ayuda a pagar por los servicios médicos. Estos incluyen servicios como visitas médicas, exámenes, servicios de hospital para pacientes ambulatorios y otros servicios afines. La Parte B se elige en forma voluntaria, lo que significa que inscribirse es opcional. Si elige la Parte B, paga una tarifa mensual, o “prima”, de $135.50 al mes. (esta tarifa puede ser mayor en función de sus ingresos).

Si no se inscribe en la Parte B cuando puede inscribirse en Medicare, pagará una tarifa mensual mayor si elige inscribirse más adelante.

 

¿Cuánto más es lo que pago por la atención que recibo bajo la Parte B?

  • Primero debe pagar un deducible, o una tarifa anual por los servicios, antes de que su plan pague cualquier gasto bajo la Parte B.
  • Luego de haber pagado el deducible, Medicare paga hasta el 80 % de los cargos aprobados por Medicare correspondientes a la mayoría de los servicios que están cubiertos. Usted paga los gastos restantes, que generalmente equivale al 20 % del total.
  • Medicare Parte B cubre muchos servicios de cuidados preventivos de la salud sin gasto alguno, como exámenes, análisis de detección y ciertas vacunas todos los años.
  • A veces, quizás deba pagar más del 20 %. Esto sucede si su médico no acepta la “asignación”; la tarifa aprobada por Medicare para los servicios. Si no acepta la asignación, debe pagarle a su médico lo que Medicare no cubre.

Medicare Parte A y Parte B no cubren todo. Hay muchos servicios que deberá pagar en su totalidad.

Para obtener más información sobre lo que cubre y no cubre Medicare, comuníquese con Medicare al 800-633-4227, o consulte el manual “Medicare y usted” en Medicare.gov.

A pesar de que Original Medicare, que cubre las Partes A y B, cubre muchos servicios de salud, una póliza Medigap puede ayudar a cubrir costos como deducibles, coseguros y copagos. Este plan es un suplemento de Original Medicare (Medicare Partes A y B). Hace que la cobertura provista por Original Medicare sea más completa.

Ver planes suplementarios de Medicare    

La cobertura de Original Medicare es buena, pero puede resultar difícil administrar varios planes, tarjetas de identificación, facturas y redes. Con un plan Medicare Advantage de una empresa privada como EmblemHealth, puede obtener lo que necesita con un solo plan.

Tener un plan Medicare Advantage significa que seguirá recibiendo todos los beneficios de Medicare Parte A y Parte B; además, obtiene beneficios adicionales, generalmente por no más de lo que ya paga todos los meses por la Parte B.

Los beneficios adicionales pueden incluir:

  • Cuidados dentales
  • Exámenes de la vista y lentes recetados
  • Programas de acondicionamiento físico
  •  Audífonos y pruebas para ajustes
  •  Cobertura de medicamentos con receta

Usted puede inscribirse en un plan EmblemHealth Medicare Advantage si:

  •  Es elegible para Medicare Parte A y está inscrito en Medicare Parte B (sigue pagando la prima de la Parte B). Y
  •  Vive en el área de servicio de EmblemHealth. El área de servicio de EmblemHealth para 2020 incluye los siguientes condados en Nueva York: Albany, Broome, Bronx, Columbia, Delaware, Dutchess, Greene, Kings, Nassau, Nueva York, Orange, Putnam, Queens, Rensselaer, Richmond, Rockland, Saratoga, Schenectady, Suffolk, Sullivan, Warren, Washington, Westchester y Ulster. Vive en el área de servicio de EmblemHealth. El área de servicio de 2019 de EmblemHealth incluye los siguientes condados en Nueva York: Bronx, Dutchess, Kings, Nassau, Nueva York, Orange, Putnam, Queens, Richmond, Rockland Suffolk, Sullivan, Westchester y Ulster.

Consulte nuestro mapa del área de servicio para obtener más información.

Mapa del área de servicio de EmblemHealth HMO Medicare 2020

Descargue el PDF: inglés |   Español

 

Mapa del área de servicio de EmblemHealth HMO Medicare 2019

Descargue el PDF:  inglés  |   Español   |   繁體中文

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Tipos de planes Medicare Advantage:

  •  Planes de la Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO), que le ofrecen todos los beneficios de Original Medicare, además de beneficios adicionales. Con un plan HMO:
    • Usted elige un médico que le brindará su atención habitual, denominado médico de atención primaria (PCP).
    • Su PCP se encargará de cualquier derivación que necesite para consultar a especialistas.
    • Usted generalmente solo está cubierto para la atención y los servicios que recibe de su red de médicos de la HMO.
    • En caso de urgencia, puede acudir a cualquier médico u hospital.
  •  Planes de Punto de Servicio de la Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO-POS), que le ofrecen todos los beneficios de Original Medicare, además de beneficios adicionales. Son iguales que los planes HMO, pero con mayor flexibilidad. Con un plan HMO-POS:
    • Puede recibir servicios cubiertos de médicos y otros profesionales del cuidado de la salud que formen parte de la red de su plan.
    • También puede recibir atención fuera de la red. Cuando recibe atención fuera de la red, los servicios que puede recibir pueden variar según el plan.
    • A menudo, paga menos cuando usa la red de proveedores de su plan.
    • Algunos planes HMO-POS le piden que elija un PCP. Este es el médico que le brindará su atención habitual. Este médico puede estar dentro o fuera de la red de su plan.
    • En caso de emergencia, puede acudir a cualquier médico u hospital; pero es posible que pague más si el médico o el hospital no están dentro de la red.
  • Los planes de Organizaciones de Proveedores Preferidos (Preferred Provider Organization, PPO) le ofrecen todos los beneficios de Original Medicare, además de beneficios adicionales, de la misma manera que los planes HMO. En la mayoría de los casos, los planes PPO:
    • Tendrán una red de médicos, otros profesionales del cuidado de la salud y centros.
    • También le permitirán recibir servicios cubiertos fuera de la red, generalmente por un costo mayor.
  • Un Plan para personas con necesidades especiales (Special Needs Plan, SNP) puede ser un plan HMO o PPO. Si califica, puede inscribirse en un plan SNP en cualquier momento. El SNP solo se encuentra disponible para personas que:
    •  Son elegibles tanto para Medicare como para Medicaid.
    • Viven en ciertas instituciones (como un hogar de ancianos) o requieren atención médica domiciliaria, o
    • Sufren de enfermedades crónicas o discapacitantes específicas (como diabetes o insuficiencia cardíaca crónica).

Vea los planes Medicare Advantage

¿En qué consiste Medicare Parte D y cómo me inscribo?
Medicare Parte D es un plan de cobertura de medicamentos con recetas para personas que tienen Medicare Parte A o Parte B. Para inscribirse, todo lo que tiene que hacer es inscribirse en un plan que ofrezca la Parte D.

Medicare Parte D es un programa voluntario. Esto quiere decir que no está obligado a comprarlo cuando se inscriba en Medicare. Muchas personas lo compran y otras no. Pero si decide adquirir un plan de la Parte D después de haberse inscrito en Medicare, es probable que pague un monto mayor todos los meses. A esto se le llama "multa por inscripción tardía".

¿Qué medicamentos están cubiertos por Medicare Parte D?
Todos los planes de Medicare Parte D tienen una lista de los medicamentos cubiertos. A esto se lo llama "farmacopea". Las listas de medicamentos del plan incluirán tanto medicamentos de marca como genéricos, y estarán ordenados en niveles o "categorías" según los precios. Mientras más bajo el nivel o categoría, más bajo será el costo del medicamento.

¿Cuánto cuesta un plan de Medicare Parte D?
Para inscribirse, simplemente abone una cantidad mensual, o "prima", en función del plan que elija. Algunos planes Medicare Advantage incluyen los gastos de la Parte D en la prima mensual del plan, como EmblemHealth. Según el plan que tenga, también es posible que deba pagar deducibles y coseguros. Si necesita ayuda para pagar sus medicamentos, puede calificar para recibir “Ayuda Adicional”.

Las compañías que ofrecen Medicare Parte D quizás cubran otros medicamentos o aplican tarifas distintas a los medicamentos. Por este motivo, elija un plan que le ofrezca la mejor solución para sus necesidades particulares.

Programas de ahorros de Medicare

Si tiene ingresos y recursos limitados, puede obtener ayuda del estado para pagar los costos de Medicare. Algunos de los programas pueden ayudarle a pagar la prima de Medicare Parte B o algunos de sus gastos por servicios, como deducibles, coseguros o copagos.

 

Medicaid

Medicaid es un plan de salud para personas con ingresos bajos y discapacidades. Cada estado administra su propio programa. El gobierno federal y el gobierno de cada estado comparte los gastos de este programa. Algunas personas tienen Medicare y Medicaid. Se les llama personas con "doble elegibilidad". Al tener doble elegibilidad, la mayor parte de los gastos del cuidado de la salud está cubierta.

 

¿En qué consiste la "ayuda adicional"?

Ayuda Adicional es un programa Medicare que ofrece ayuda a las personas de bajos ingresos y recursos limitados para pagar los costos del plan de medicamentos de la Parte D. Puede ser útil para pagar las tarifas de las primas mensuales, los deducibles y los coseguros.

Puede recibir ayuda adicional si:

  •  Tiene cobertura total de Medicaid.
  •  Obtiene ayuda a través del programa Medicaid estatal para pagar sus primas de la Parte B, en un programa de ahorros de Medicare.
  •  Recibe beneficios del programa de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
  • Si obtiene Ayuda Adicional, lo que paga por su plan y lo que paga en la farmacia será menor. Incluso puede disminuir los gastos de primas y deducibles a $0. Además, no tendrá interrupción de cobertura, no pagará multas por inscripción tardía y puede cambiar de planes en cualquier momento.
  • Si tiene alguna duda sobre alguno de estos programas o desea ver de qué forma puede obtener ayuda adicional, un especialista en EmblemHealth Medicare puede ayudarlo.

 

¿De qué manera My Advocate puede ayudarlo a ahorrar dinero?

EmblemHealth se enorgullece de asociarse con My Advocate, un servicio de Change Healthcare. My Advocate brinda ayuda a los adultos mayores y discapacitadas para solicitar los programas de ahorros de Medicare, de ayuda adicional y otros programas de ayuda comunitaria. A través de My Advocate, ofrecemos programas que pueden ayudar a los beneficiarios elegibles para Medicare a ahorrar dinero en la prima mensual de la Parte B (la cantidad que paga todos los meses para obtener cuidados de la salud) y en los medicamentos con recetas.

My Advocate lo guiará a través del proceso para recibir ayuda al completar y enviar los formularios a la agencia del estado de Nueva York adecuada. My Advocate también ayuda a los miembros elegibles a inscribirse en programas basados en la comunidad que ofrecen descuentos en medicamentos con recetas, descuentos en teléfono y asistencia en nutrición y energía, entre otros.

Hay más de 1,300 programas sociales patrocinados por entidades públicas y privadas disponibles en el estado de Nueva York. Estos programas lo ayudarán a ahorrar dinero, a enriquecer su vida, a mejorar su bienestar y a ponerse en contacto con representantes del área de apoyo en su propia comunidad.

Los servicios de My Advocate son una manera inteligente de administrar su salud. Averiguar si puede calificar para estos programas es un proceso rápido y sencillo. Puede solicitar estos programas sin gastos. Los productos y servicios que están cubiertos por su plan de salud no cambiarán porque usted participe en estos programas.

Descubra más sobre cómo My Advocate puede ayudarle a ahorrar dinero:

  • Los miembros de EmblemHealth HMO deben llamar a My Advocate al 866-311-6629 TTY: 855-368-9643), de lunes a viernes, de 9 am a 6 pm.
  • Los miembros de EmblemHealth PDP deben llamar a My Advocate al 866-761-5934 (TTY: 855-368-9643), de lunes a viernes, de 9 am a 6 pm.

Para obtener más información sobre los programas disponibles o sobre cómo calificar, visite MyAdvocate.

Cambiar de un plan Marketplace o SHOP a un plan Medicare 

¿Tiene preguntas? Tenemos las respuestas.

¿Qué sucede si tengo un plan de salud certificado por el Mercado (QHP), pero pronto calificaré para Medicare?

Si se inscribió a un plan a través de NY State of Health, puede mantener su cobertura activa hasta la entrada en vigencia de su cobertura de Medicare. Luego, puede cancelar su plan del mercado sin estar sujeto a ninguna multa.

Una vez que califica para Medicare, podrá inscribirse dentro de un período de tiempo limitado (período de inscripción inicial). Para la mayoría de las personas, el período de inscripción comienza tres meses antes de cumplir 65 años y termina tres meses después de cumplir 65 años.

En la mayoría de los casos, es aconsejable inscribirse para Medicare tan pronto como sea elegible por lo siguiente:

  1. Una vez que se haga efectiva su cobertura de Medicare Parte A(gastos de hospital), la cual es gratis para la mayoría de las personas, usted no podrá conservar ningún crédito fiscal de la prima ni reducir los gastos de bolsillo correspondientes a un plan del Mercado según sus ingresos. Si lo prefiere, también puede conservar su plan del mercado, pero deberá pagar el precio total de este.

  2. Si pierde el período de inscripción de siete meses para Medicare Parte B* (gastos médicos), tendrá que esperar hasta el próximo “período de inscripción general”, el cual está abierto desde el 1 de enero hasta el 31 de marzo y los beneficios comienzan a partir del 1 de julio. Si no se inscribe en la Parte B tan pronto como sea elegible, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía.

    *(o la Parte A si tiene que pagar la prima correspondiente)

Una vez que comienza mi cobertura de Medicare, ¿puede mi inscripción al plan de salud certificado por el Mercado (QHP) cancelarse sin mi consentimiento?

No, su plan no puede cancelar su inscripción (interrumpir su cobertura) si está inscrito en Medicare, a menos que usted lo solicite.

Si me inscribo en Medicare, ¿cuándo puedo cancelar mi QHP?

Una vez que comienza su cobertura de Medicare, puede cancelar su plan de salud del Mercado sin estar sujeto a ninguna multa comunicándose con el centro de llamadas del Mercado o puede hacerlo en línea. Si tiene la cobertura de Medicare, usted está cubierto conforme a la ley de cuidado de la salud. No tendrá que pagar la tarifa que sí deben pagar algunas personas sin seguro médico. Asegúrese de no cancelar su plan del Mercado antes de que comience su cobertura de Medicare. De lo contrario, su cobertura puede demorarse.

¿Pueden los beneficiarios de Medicare con cobertura de los planes SHOP demorar la inscripción en Medicare Parte B sin tener que pagar una multa?

Sí. Un beneficiario de Medicare inscrito en una cobertura SHOP adquirida por el empleador es tratado de la misma manera que cualquier otra persona con cobertura de plan de salud de grupo de su empleador. Usted puede demorar la inscripción si está cubierto por un plan de salud de su empleador o del empleador de su cónyuge actual.

Si está cubierto por un plan de su empleador, puede inscribirse en la Parte B sin pagar multa:

  • En cualquier momento mientras esté cubierto por el plan.

  • Durante el período de ocho meses que comienza el mes siguiente a la finalización del empleo o de la cobertura, lo que ocurra primero.

Si no se inscribe durante este período de inscripción especial, pueden aplicarse multas por inscripción tardía; además, no podrá inscribirse durante el período de inscripción general, el cual está disponible todos los años de enero a marzo y cuya cobertura comienza a partir del 1 de julio.

Quiero comprar un seguro de salud a través del Mercado. ¿Qué sucede si tengo Medicare?

Una persona que sabe que usted tiene Medicare y le vende o emite una póliza del Mercado actúa en contra de la ley.

Medicare no forma parte del Mercado de seguros de salud, por lo que usted no necesita hacer nada. Si tiene Medicare, se considera que usted está cubierto. El Mercado no afectará sus opciones ni beneficios de Medicare. Independientemente de cómo obtuvo Medicare, ya sea a través de Original Medicare o un plan Medicare Advantage (como una HMO o PPO), no tendrá que hacer ningún cambio.

¿Por qué debería inscribirme en un plan Medicare Advantage (Parte C)?

Medicare Parte A y B ofrecen la más básica de las coberturas de Medicare disponibles. Para obtener una cobertura más completa, usted tiene una variedad de opciones, incluyendo planes Medicare Advantage, los cuales ofrecen más beneficios que Original Medicare, generalmente por el mismo gasto. EmblemHealth ofrece los planes HMO y PPO, y la mayoría de nuestros planes también ofrecen cobertura de medicamentos con receta mientras que Medicare Original no lo hace. Los planes también ofrecen cobertura para gafas, chequeos anuales, atención quiropráctica, servicios de audición y dentales.

Busque un plan de EmblemHealth en su área.

Existen algunas excepciones y sabemos que la situación particular de cada persona es diferente. Contamos con representantes para ayudarle a obtener más información, en el 800-447-9169 (TTY: 711) Del 1.º de octubre al 31 de marzo: de 8:00 am a 8:00 pm, los siete días de la semana. Del 1.º de abril al 30 de septiembre: de 8 am a 8 pm, de lunes a viernes.

Recurso útil

Cambiando del mercado a Medicare - Healthcare.gov brinda información para las personas que están haciendo el cambio por Medicare.

Edición 2020 de la guía Medicare simplificado de EmblemHealth

Descargue el PDF: inglés  |   Español  |  繁體中文)

Obtenga nuestra guía Medicare simplificado — Una guía de EmblemHealth que lo ayuda a tomar las decisiones correctas sobre Medicare.

 

Edición 2020 del folleto Medicare y usted de los CMS 

Descargue el PDF inglés |   Español

Información útil para personas elegibles para Medicare y sus cuidadores.

 

Sitio web oficial del gobierno de los EE. UU. para personas con Medicare Información general y herramientas útiles.

Centro de derechos de Medicare
Una organización nacional de servicio al cliente sin fines de lucro dedicada a garantizar que los adultos mayores y las personas con discapacidades reciban un cuidado de salud asequible.

Administración para la Vida en Comunidad
La Administración para la Vida en Comunidad informa a las personas y a los cuidadores sobre los beneficios y los servicios que tienen disponibles.

Administración del Seguro Social
800-772-1213 (TTY: 800-325-0778), de lunes a viernes, de 7 am a 7 pm.

Línea de ayuda de cobertura de seguro farmacéutico para personas mayores (EPIC)
800-332-3742, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 5 p. m. (TTY: 800-421-1220).
Este programa ayuda a personas mayores de 65 años que sean elegibles según sus ingresos para suplementar los gastos de bolsillo de su plan de medicamentos de Medicare Parte D. La Administración para la Vida en Comunidad informa a las personas y a los cuidadores sobre los beneficios y los servicios que tienen disponibles.

Última actualización 10/01/19

Y0026_127364 Aceptado el 10/01/19

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