Acceder al cuidado

Conozca cómo utilizar sus beneficios.

Acceder al cuidadoEstamos comprometidos a brindarle atención asequible y que satisfaga sus necesidades. Las preguntas y respuestas siguientes le brindan información importante acerca de cómo elegir los médicos, cómo obtener derivaciones para especialistas y mucho más.

¿Qué es un médico de atención primaria (PCP)?

Los médicos de atención primaria (PCP) incluyen médicos y personal de enfermería de práctica avanzada en medicina familiar, medicina general, medicina interna o pediatría. Su PCP es el mejor recurso para ayudarle a acceder al sistema de cuidado de la salud. Por lo tanto, los miembros están obligados a elegir un PCP para gestionar sus necesidades de cuidado de la salud. De hecho, le recomendamos hacerlo tan pronto como se inscriba. La mayoría de los miembros puede elegir un PCP que trabaje en un consultorio médico de grupo o en un consultorio que le resulte conveniente para ellos, y cambiar su PCP en cualquier momento, por cualquier razón. Además, cada miembro de la familia puede tener un PCP diferente. Su PCP se encargará de:

  • Brindarle la mayor parte del cuidado de la salud que usted necesita, incluyendo internaciones en el hospital
  • Derivarlo a especialistas cuando sea necesario

¿Puedo elegir un PCP ahora?

Sí, puede hacerlo. Elegir un PCP tan pronto como sea posible le facilitará recibir atención una vez que sea miembro. Si ya es miembro, consulte su tarjeta de identificación de EmblemHealth. El nombre y número de teléfono de su PCP están impresos en la parte delantera de la tarjeta. Si el nombre que aparece no es el PCP que ha seleccionado, o si no aparece ningún nombre, usted puede cambiar o seleccionar su PCP en línea. Comience por iniciar sesión en nuestro sitio Web y realice una búsqueda de proveedores para encontrar el PCP que desea. Luego, siga las instrucciones. Su selección de PCP se hará efectiva inmediatamente. Si necesita ayuda, llame a la línea de Servicio de atención al cliente al 1-855-283-2146.

Nota: Algunos miembros deben seguir procedimientos especiales para cambiar su PCP.

¿Necesito una derivación para consultar un especialista?

Sí, con algunas excepciones como se indica a continuación. Las derivaciones deben ser proporcionados por su PCP u obstetra/ginecólogo o por un especialista de la red de EmblemHealth al que su PCP u obstetra/ginecólogo lo ha derivado.

Usted puede obtener los siguientes servicios de especialidad sin una derivación o aprobación previa:

  • Evaluaciones y tratamientos de dependencia de sustancias químicas para el abuso de alcohol y sustancias
  • Servicios dentales
  • Exámenes de la vista y espejuelos
  • Evaluaciones y tratamientos de salud mental
  • Servicios de comadrona
  • Servicios de obstetricia (atención prenatal)
  • Servicios de ginecología (tales como planificación familiar; servicios para enfermedades de transmisión sexual y cuidado de la salud de rutina para mujeres, tales como exámenes pélvicos y de mama y mamografías)
  • Atención de emergencia

Además de los servicios enumerados anteriormente, los miembros de Medicaid y FHPlus también pueden obtener inmunizaciones, servicios de orientación y pruebas para la tuberculosis y el VIH en clínicas de salud pública sin una derivación de un PCP o aprobación del plan.

Los miembros de Medicaid también pueden recibir los siguientes servicios sin una derivación del PCP con cualquier proveedor que acepte su tarjeta de Medicaid:

  • Planificación familiar, servicios de salud reproductiva.
  • Servicios cubiertos por Medicaid regular que no están cubiertos por EmblemHealth.

Consulte el Manual del miembro de Medicaid para obtener una lista completa de estos servicios.

¿Qué sucede si veo a un especialista sin una derivación de mi PCP?

Excepto en el caso de los servicios que pueden referirse por cuenta propia enumerados anteriormente, EmblemHealth no cubrirá servicios especializados recibidos sin una derivación de su PCP, obstetra/ginecólogo o especialista de la red de EmblemHealth a quien su PCP u obstetra/ginecólogo los refirió para pruebas y tratamiento.

¿Debo elegir un PCP que ejerce en un consultorio médico colectivo o uno que trabaje en un consultorio del barrio?

Cualquiera que sea más conveniente para usted. Muchos miembros eligen un PCP de uno de nuestros consultorios colectivos, donde los miembros pueden ver a su PCP y a los especialistas en un mismo centro. Otros servicios cubiertos también están disponibles en la misma ubicación. Otros miembros eligen un PCP que trabaja en un consultorio del barrio porque se encuentra cerca de su casa o conocen al médico. El directorio de proveedores en línea agrupa a los médicos de la red que prestan servicios en los dos lugares.

¿Debo conseguir la aprobación del plan antes de recibir atención?

Usted no necesita aprobación antes de recibir atención de su PCP. Sin embargo, ciertos servicios cubiertos requieren una derivación del PCP o aprobación previa de EmblemHealth. Su manual del miembro enumera estos servicios. Cuando su PCP lo deriva para recibir otros servicios, él o ella proporcionará una derivación y, cuando sea necesario, obtendrá las aprobaciones para usted.

¿Generalmente, cuánto tiempo se tarda en conseguir una cita con un médico de la red?

En caso de emergencia, puede acceder a atención al instante. En situaciones de urgencia, usted puede conseguir una cita en un plazo de 24 horas. Simplemente llame a su PCP. El tiempo de espera para otras citas depende de:

  • El tipo de cita (atención de rutina o atención por enfermedad)
  • El tipo de médico que consulta (PCP o especialista)
  • El nivel de urgencia

Su manual del miembro muestra las normas para citas que todos nuestros médicos de la red deben seguir, incluyendo:

  • Atención urgente: en un plazo de 24 horas desde el momento en que llama a su médico para una visita
  • Visitas no urgentes por enfermedad: en un plazo de 48 a 72 horas desde el momento en que llama a su médico
  • Atención de rutina: en un plazo de cuatro semanas desde el momento en que llama a su médico

Estos plazos son consistentes con las normas de la industria. Recomendamos llamar con anticipación para agendar su examen físico anual porque se requiere más tiempo que otras citas.

¿Cómo obtengo ayuda en caso de urgencia?

Llame al 911 o acuda a la sala de urgencias. Esté preparado para situaciones de urgencias con anticipación, aprendiendo lo que puede hacer si se produjera alguna. Controle la sección "Atención de emergencia" de su manual del miembro antes de que tenga un problema. Esta sección puede explicarle qué se entiende por "emergencia". Si no tiene una emergencia, llame el consultorio de su PCP para recibir la atención que necesita. Puede llamar a su PCP las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Cuando necesite atención médica por situaciones en las que su vida no corre peligro, opte por nuestros Centros de atención urgente. Puede encontrar un listado de estos centros en el directorio de proveedores de este sitio web.

¿Puedo descargar un manual del miembro?

Sí. Cada plan tiene su propio manual del miembro, al que puede acceder aquí.