Acceder al cuidado

Conozca cómo utilizar sus beneficios.

Acceder al cuidadoEstamos comprometidos a brindarle atención asequible y que satisfaga sus necesidades. Las preguntas y respuestas siguientes le brindan información importante acerca de cómo elegir los médicos, cómo obtener referidos médicos para especialistas y mucho más.

¿Qué es un médico de atención primaria (PCP)?

Los médicos de atención primaria (PCP) incluyen médicos y personal de enfermería de práctica avanzada en medicina familiar, medicina general, medicina interna o pediatría. Su PCP es el mejor recurso para ayudarle a acceder al sistema de salud. Por lo tanto, los miembros están obligados a elegir un PCP para gestionar sus necesidades de atención médica. De hecho, le recomendamos hacerlo tan pronto como se inscriba. La mayoría de los miembros puede elegir un PCP que trabaje en un consultorio médico de grupo o en un consultorio que le resulte conveniente para ellos, y cambiar su PCP en cualquier momento, por cualquier razón. Además, cada miembro de la familia puede tener un PCP diferente. Su PCP se encargará de:

  • Brindarle la mayor parte de la atención médica que usted necesita, incluyendo admisiones hospitalarias
  • Derivarlo a especialistas cuando sea necesario

¿Puedo elegir un PCP ahora?

Sí, puede. Elegir un PCP tan pronto como sea posible le facilitará recibir atención una vez que sea miembro. Si ya es miembro, consulte su tarjeta de identificación de EmblemHealth. El nombre y número de teléfono de su PCP están impresos en la parte delantera de la tarjeta. Si el nombre que aparece no es el PCP que ha seleccionado, o si no aparece ningún nombre, usted puede cambiar o seleccionar su PCP en línea. Comience por iniciar sesión en nuestro sitio Web y realice una búsqueda de proveedores para encontrar el PCP que desea. Luego, siga las instrucciones. Su selección de PCP se hará efectiva inmediatamente. Si necesita ayuda, llame a la línea de Servicio al cliente al 1-855-283-2146.

Nota: algunos miembros deben seguir procedimientos especiales para cambiar su PCP.

¿Necesito un referido médico para consultar un especialista?

Sí, con algunas excepciones como se indica a continuación. Los referidos médicos deben ser proporcionados por su PCP u obstetra/ginecólogo o por un especialista de la red de EmblemHealth al que su PCP u obstetra/ginecólogo lo ha derivado.

Usted puede obtener los siguientes servicios de especialidad sin un referido médico o aprobación previa:

  • Evaluaciones y tratamientos de dependencia de sustancias químicas para el abuso de alcohol y sustancias
  • Servicios dentales
  • Exámenes de la vista y espejuelos
  • Evaluaciones y tratamientos de salud mental
  • Servicios de comadrona
  • Servicios de obstetricia (atención prenatal)
  • Servicios de ginecología (tales como planificación familiar; servicios para enfermedades de transmisión sexual y atención médica de rutina para mujeres, tales como exámenes pélvicos y de mama y mamografías)
  • Atención de emergencia

Además de los servicios enumerados anteriormente, los miembros de Medicaid y FHPlus también pueden obtener inmunizaciones, servicios de asesoramiento y exámenes para la tuberculosis y el VIH en clínicas de salud pública sin un referido médico de un PCP o aprobación del plan.

Los miembros de Medicaid también pueden recibir los siguientes servicios sin un referido médico del PCP con cualquier proveedor que acepte su tarjeta de Medicaid:

  • Planificación familiar, servicios de salud reproductiva.
  • Servicios cubiertos por Medicaid regular que no están cubiertos por EmblemHealth.

Consulte el manual para miembros de Medicaid para obtener una lista completa de estos servicios.

¿Qué sucede si veo a un especialista sin un referido médico de mi PCP?

Excepto en el caso de los servicios que no necesitan referido médico enumerados anteriormente, EmblemHealth no cubrirá servicios especializados recibidos sin un referido médico de su PCP, obstetra/ginecólogo o especialista de la red de EmblemHealth a quien su PCP u obstetra/ginecólogo los refirió para pruebas y tratamiento.

¿Debo elegir un PCP que ejerce en una práctica de grupo de médicos o uno que trabaje en un consultorio del barrio?

Cualquiera que sea más conveniente para usted. Muchos miembros eligen un PCP de una de nuestras prácticas de grupos, donde los miembros pueden ver a su PCP y a los especialistas en un mismo centro. Otros servicios cubiertos también están disponibles en la misma ubicación. Otros miembros eligen un PCP que trabaja en un consultorio del barrio porque se encuentra cerca de su casa o conocen al médico. El directorio de proveedores en línea agrupa a los médicos de la red que prestan servicios en los dos lugares.

¿Debo conseguir la aprobación del plan antes de recibir atención?

Usted no necesita aprobación antes de recibir atención de su PCP. Sin embargo, ciertos servicios cubiertos requieren un referido médico del PCP o aprobación previa de EmblemHealth. Su manual para miembros enumera estos servicios. Cuando su PCP lo deriva para recibir otros servicios, él o ella proporcionará un referido médico y, cuando sea necesario, obtendrá las aprobaciones para usted.

¿Generalmente, cuánto tiempo se tarda en conseguir una cita con un médico de la red?

En caso de emergencia, puede acceder a atención al instante. En situaciones de urgencia, usted puede conseguir una cita en un plazo de 24 horas. Simplemente llame a su PCP. El tiempo de espera para otras citas depende de:

  • El tipo de cita (atención de rutina o atención por enfermedad)
  • El tipo de médico que consulta (PCP o especialista)
  • El grado de urgencia

Su manual para miembros muestra las normas para citas que todos nuestros médicos de la red deben seguir, incluyendo:

  • Atención de urgencia - Dentro de las 24 horas luego de llamar a su médico para una visita
  • Visitas de enfermos no urgentes - Entre 48 y 72 horas luego de llamar a su médico
  • Atención de rutina - Dentro de cuatro semanas luego de llamar a su médico

Estos plazos son consistentes con las normas de la industria. Recomendamos llamar con anticipación para programar su examen físico anual porque se requiere más tiempo que otras citas.

¿Cómo obtengo ayuda en caso de emergencia?

Llame al 911 o acuda a la sala de emergencias. Esté preparado para situaciones de emergencias con anticipación, aprendiendo lo que puede hacer si se produjera alguna. Consulte la sección "Atención de emergencia" de su manual para miembros antes de que tenga un problema. Esta sección puede explicarle qué se entiende por "emergencia". Si no tiene una emergencia, llame el consultorio de su PCP para recibir la atención que necesita. Puede llamar a su PCP las 24 horas del día, los siete días de la semana.

Cuando necesite atención médica por situaciones en las que su vida no corre peligro, opte por nuestros Centros de atención de urgencia. Puede encontrar un listado de estos centros en el directorio de proveedores de este sitio web.

¿Puedo descargar un manual para miembros?

Sí. Cada plan tiene su propio manual para miembros, al que puede acceder aquí.