Usted tiene el derecho de presentar un reclamo (queja) o una apelación (pedir la revisión de una solicitud) si no está conforme con su plan, su proveedor o el tratamiento proporcionado por EmblemHealth. Puede hacerlo usted mismo/a o pedirle a alguien que lo haga por usted.
Personas que no son miembros de Medicare: visiten la página de quejas formales y apelaciones para menores de 65 años.
La información proporcionada a continuación es una explicación de cómo presentar reclamos y apelaciones, y cómo solicitar decisiones sobre la cobertura y determinaciones de cobertura, por escrito y por teléfono. También incluye los intervalos y requisitos para cuando se procesan estas solicitudes y los formularios que puede usar para hacer su solicitud.
Si tiene preguntas o si quiere solicitar todas las excepciones, los reclamos y las apelaciones recibidas por EmblemHealth, llame al:
También puede ponerse en contacto con Medicare directamente acerca de su plan de salud o plan de medicamentos con receta.
Una queja formal es toda queja que no involucre una determinación de cobertura. Un reclamo puede ser por problemas que pueda tener con nuestros profesionales del cuidado de la salud o con el personal de EmblemHealth, como por ejemplo:
Usted o su representante deben presentar un queja formal a más tardar 60 días después del episodio o incidente que haya provocado dicha queja formal. Si se rechaza su solicitud de una decisión de cobertura acelerada, reconsideración o redeterminación de cobertura, puede presentar un queja formal acelerada.
Los reclamos se pueden presentar por escrito, por teléfono o por fax a:
EmblemHealth Medicare HMO Teléfono: 877-344-7364 (TTY: 711) |
Los reclamos presentados en forma oral pueden responderse tanto de forma oral como por escrito, a menos que usted solicite una respuesta por escrito. Todos los reclamos relacionados con la calidad de la atención, independientemente de cómo se presenten, serán respondidos por escrito.
Según su estado de salud, le informaremos acerca de nuestras conclusiones tan pronto como sea necesario. Esto no superará los 30 días a partir de la fecha de recepción del reclamo.
Este período de tiempo puede extenderse hasta 14 días si usted solicita dicha extensión. También puede extenderse si probamos que es necesario. Si extendemos el tiempo para la presentación, se le informará de inmediato.
Los reclamos acelerados se responderán en un plazo de 24 horas, incluidos los que se refieran a medicamentos de la Parte B.
Hay más información a su disposición acerca de reclamos, decisiones de cobertura, determinaciones de cobertura y apelaciones; si es miembro de EmblemHealth Medicare HMO, consulte el capítulo 9 de su Evidencia de cobertura.
Si usted, su representante o el profesional autorizado para recetar consideran que el plazo estándar para una apelación (solicitarnos que evaluemos nuevamente la solicitud o la redeterminación de cobertura) podría poner en riesgo su vida, su salud o su capacidad para recobrar sus funciones máximas, puede solicitar una apelación acelerada.
Reconsideraciones aceleradas
Un médico o un miembro puede presentar una solicitud expeditiva de la siguiente forma:
Si rechazamos una solicitud de reconsideración acelerada, transferimos la solicitud al proceso de reconsideración estándar. No puede solicitar una apelación expeditiva si nos está pidiendo que le paguemos por un medicamento de la Parte B que ya ha recibido. Las apelaciones de pago entrarán en el proceso de reconsideración estándar. Tomaremos una determinación tan pronto como lo requiera la condición de salud del miembro.
La reconsideración no demorará más de 30 días calendario a partir de la fecha en que recibimos la solicitud. También debemos proporcionarle al miembro un aviso oral inmediato de que procesaremos una apelación estándar, junto con sus derechos.
También debemos enviarle al miembro un aviso por correo en un plazo de tres días calendario a partir de la notificación oral, que explique lo siguiente:
Cómo procesaremos su apelación acelerada
Si procesamos su solicitud de reconsideración de forma acelerada, debemos tomar una decisión y notificar al miembro (y al médico involucrado, si fuera necesario) acerca de nuestra reconsideración tan pronto como lo requiera la afección de salud del miembro. Esto no superará las 72 horas a partir de la recepción de la solicitud.
Podemos notificar al miembro de forma oral o escrita. Debemos notificar al miembro en un plazo de 72 horas. Enviamos una notificación oral al miembro y luego una confirmación escrita por correo postal en un plazo de tres días calendario.
El plazo de 72 horas para las solicitudes de artículos y servicios puede extenderse hasta 14 días calendario. Los plazos para los medicamentos de la Parte B no pueden extenderse:
Cuando EmblemHealth extiende el marco de tiempo:
Redeterminaciones aceleradas de cobertura de la Parte D
En el caso de las redeterminaciones expeditivas, un miembro o su médico recetador u otro médico puede realizar una solicitud de cobertura de forma oral o escrita. EmblemHealth decidirá si la solicitud debe agilizarse o no. Tenga en cuenta que las redeterminaciones agilizadas no están permitidas para los pedidos de pagos. Si se concede la solicitud de agilización de una redeterminación de cobertura, EmblemHealth tomará la determinación y dará aviso en un plazo de 72 horas a partir de la recepción de la solicitud. Si se necesita más información médica, se notificará al miembro y al médico recetador o a otro médico. Si la solicitud no cumple con los criterios de agilización, EmblemHealth se lo informará al miembro de inmediato y tomará una decisión en un plazo de siete días.
El aviso para el miembro en el que se informa que la solicitud no cumple con los criterios de agilización incluirá lo siguiente:
Enviaremos también un aviso por escrito en un plazo de tres días calendarios posteriores al aviso oral del rechazo.
Las apelaciones aceleradas se pueden presentar por correo postal, teléfono, fax o correo electrónico a:
EmblemHealth Medicare HMO
Attn: Grievance & Appeals
PO Box 2807
New York, NY 10116-2807
Teléfono para respuestas aceleradas: 877-344-7364 (TTY: 711)
De lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
Fax para agilizaciones: 866-350-2168
El servicio de fax está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Correo electrónico: PartDExpeditedMedicareAppeals@emblemhealth.com
La manera más rápida de enviarnos su apelación acelerada es por teléfono, fax o correo electrónico.
Hay más información disponible sobre reclamos, decisiones sobre cobertura y determinaciones y apelaciones sobre cobertura. Si es miembro de EmblemHealth Medicare HMO, consulte el Capítulo 9 de su evidencia de cobertura.
Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre:
Por ejemplo, el médico de la red de su plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted cuando usted recibe atención del médico o si el médico de su red lo deriva a un especialista médico.
También puede ponerse en contacto con nosotros y pedir una decisión de cobertura si su médico:
Si desea saber si cubriremos un producto o servicio de cuidado de salud antes de recibirlo, puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura por usted. Estamos tomando una decisión de cobertura por usted cuando decidimos qué cubriremos y cuánto pagaremos. Es posible que en algunos casos decidamos que un servicio no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare.
Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede solicitar una apelación.
Para las decisiones estándar:
Cuando presenta una queja de respuesta rápida, le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. Si no le damos una respuesta en un plazo de 3 días calendario (o si hay un período prorrogado al final de ese período), tiene el derecho a una apelación.
Si nuestra respuesta es “sí” a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado en un plazo de 3 días calendario después de haber recibido su solicitud. Si extendimos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión, le proveeremos la cobertura al término del período extendido. Si nuestra respuesta es “no” a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué tomamos esa decisión.
Puede pedir que nuestro plan tome una decisión de cobertura sobre la atención médica que está solicitando. Según su estado de salud, si necesita una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una "decisión acelerada".
Para obtener una decisión acelerada, debe cumplir con dos requisitos:
Si su médico nos informa que, debido a su salud, la solicitud necesita una "decisión acelerada", acordaremos inmediatamente tomar una decisión acelerada. Si solicita una "decisión acelerada" por su cuenta, sin el respaldo de un médico, nuestro plan decidirá si su salud exige que tomemos una decisión acelerada.
Una decisión acelerada significa que le responderemos en un plazo de 24 horas. Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días calendario más si descubrimos que falta información que podría beneficiarlo o si necesita tiempo para enviarnos información para la evaluación. Si cree que no debemos tomarnos más días, puede presentar una "queja de respuesta rápida" sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales.
Las decisiones de cobertura se pueden solicitar por correo postal, por teléfono o por fax a:
EmblemHealth Medicare HMO
ATENCIÓN: Administración de Utilización (UM)
55 Water Street
Nueva York, NY 10041-8190
Teléfono: 877-344-7364 (TTY: 711)
De lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m.
Fax: 866-215-2928
Una determinación de cobertura es una decisión que toma EmblemHealth y que puede incluir lo siguiente:
Las determinaciones de cobertura incluyen la decisión de EmblemHealth sobre los pedidos de excepción de parte de los miembros.
Los miembros pueden pedirnos una excepción (cambiar una decisión):
Para que se evalúe una excepción:
Tenga en cuenta que es posible que ciertos medicamentos de alto costo no sean elegibles para el proceso de excepción. Todos los medicamentos aprobados según el proceso de excepción deben cumplir con la definición de medicamento de la Parte D. Además, la declaración de un proveedor no implica necesariamente una determinación favorable.
Un miembro, su representante o el médico recetador del miembro u otro profesional autorizado para recetar puede pedir que EmblemHealth acelere una determinación de cobertura cuando el miembro o su médico u otro profesional autorizado para recetar crea que la espera de la decisión según el marco de tiempo estándar puede poner en riesgo la vida, la salud o la capacidad de recuperar la funcionalidad máxima del miembro.
Puede solicitar una determinación de cobertura por correo postal, teléfono, fax, correo electrónico o en línea:
Express Scripts
Attn: Medicare Reviews
P.O. Box 66571
St. Louis, MO 63166-6571
Teléfono: 877-444-7097 (TTY: 711)
Fax: 877-251-5896
Por Internet: Determinación de cobertura de Express Scripts
Para pedidos de determinaciones de cobertura estándar:
Para pedidos de determinaciones de cobertura agilizadas:
Si se concede el pedido de aceleración de la decisión, EmblemHealth dará aviso al miembro (y al médico recetador u otro médico, si fuera necesario):
Daremos un pronto aviso oral del rechazo de la solicitud expeditiva que explica lo siguiente:
Enviaremos también un aviso por escrito en un plazo de tres días calendarios posteriores al aviso oral del rechazo. Tenga en cuenta que las determinaciones de cobertura expeditiva no están permitidas para solicitudes de pago.
EmblemHealth Medicare HMO, PPO y PDP (ciudad de Nueva York)
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Para determinar si necesita solicitar una determinación de cobertura o excepción, consulte la lista de medicamentos de la Parte D de EmblemHealth.
Puede nombrar a un familiar, amigo, defensor, médico o a cualquier persona para que lo represente. Es posible que la persona ya esté autorizada para representarlo según las leyes estatales, como por ejemplo su poder notarial. La persona que nombre será su representante designado.
Si quiere autorizar a una persona para que actúe como su representante designado, usted y esa persona tendrán que completar un formulario de designación de representante.
Es posible que también use un aviso por escrito de valor equivalente para designar a un representante. Se debe enviar el formulario AOR o el aviso por escrito con la misma información que el AOR a las direcciones que se mencionan en la sección Apelaciones. Esta información debe estar incluida en su queja formal (queja) o apelación (solicitud para que evaluemos nuevamente una solicitud).
También tiene derecho a que un abogado solicite una determinación de cobertura en su nombre. Puede ponerse en contacto con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado de su colegio de abogados local u otro servicio de referencia. También hay grupos que ofrecen servicios legales gratuitos, si califica.
Formulario de designación de representantes
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Averigüe si califica para este servicio, el cual es gratuito para los miembros del plan EmblemHealth Medicare con cobertura de medicamentos con receta de la Parte D.
Consulte los documentos importantes del plan que incluyen la cobertura y los costos de los productos y los servicios médicos, así como también de los medicamentos con receta.
Health Insurance Plan of Greater New York (HIP) es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare y un plan HMO D-SNP que tiene un contrato con Medicare y con el Departamento de Salud del Estado de Nueva York. La inscripción en HIP depende de la renovación del contrato. HIP es una empresa de EmblemHealth.
Última actualización 10/24/2023
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