Apelaciones de expedición urgente

Si usted, su representante o el profesional autorizado para recetar consideran que el plazo estándar para una apelación (solicitarnos que evaluemos nuevamente la solicitud o la redeterminación de cobertura) podría poner en riesgo su vida, su salud o su capacidad para recobrar sus funciones máximas, puede solicitar una apelación acelerada.

Reconsideraciones expeditivas

Un médico o un miembro puede presentar una solicitud expeditiva de la siguiente forma:

  1. Para las solicitudes presentadas por un médico o un miembro con una carta del médico en la que se solicita una apelación expeditiva:  

    Si la solicitud de reconsideración acelerada es realizado o apoyada por un médico, debemos conceder la solicitud de reconsideración acelerada. Esto significa que el médico indica que la vida o la salud del miembro, o su capacidad de recuperar la funcionalidad máxima, podrían correr un serio riesgo al aplicar el marco de tiempo estándar.
  2.  

  3. Para las solicitudes presentadas por un miembro sin una carta del médico en la que se solicite la apelación expeditiva:

    Si la solicitud no está apoyada por un médico, determinaremos si la vida o la salud del miembro, o su capacidad de recuperar la funcionalidad máxima, podrían correr un serio riesgo al aplicar el marco de tiempo estándar en el proceso de solicitud de reconsideración.

Si rechazamos una solicitud de reconsideración expeditiva, debemos transferir la solicitud a un proceso de reconsideración estándar. Tomaremos una determinación tan pronto como lo requiera la afección de salud del miembro.

La reconsideración no demorará más de 30 días calendario a partir de la fecha en que recibimos la solicitud. También debemos proporcionarle al miembro un aviso oral inmediato de que procesaremos una apelación estándar junto con los derechos del miembro.

También debemos enviarle al miembro un aviso por correo en un plazo de tres días calendario a partir de la notificación oral, que explique lo siguiente:

  • La solicitud se procesará en un marco de tiempo de 30 días para reconsideraciones estándar.
  • El derecho de presentar un reclamo acelerado si el miembro no está de acuerdo con la decisión de la organización de no acelerar la reconsideración.
  • Instrucciones sobre el proceso de reclamos y sus marcos de tiempo.
  • El derecho de volver a enviar una solicitud de reconsideración expeditiva.
  • Si el miembro obtiene el apoyo de un médico que demuestre que aplicar el marco de tiempo estándar para tomar la determinación podría poner en serio riesgo la vida del miembro, su salud o su capacidad de recuperar la funcionalidad máxima, la solicitud se acelerará automáticamente.

Cómo procesaremos su apelación expeditiva

Si procesamos su solicitud de reconsideración de forma acelerada, debemos tomar una decisión y notificar al miembro (y al médico involucrado, si fuera necesario) acerca de nuestra reconsideración tan pronto como lo requiera la afección de salud del miembro. Esto no superará las 72 horas a partir de la recepción de la solicitud.

Podemos notificar al miembro de forma oral o escrita. Debemos notificar al miembro en un plazo de 72 horas. Primero enviaremos una notificación oral al miembro y luego una confirmación escrita por correo postal en un plazo de tres días calendario.

El marco de tiempo de 72 horas puede extenderse hasta 14 días calendario:

  • Si el miembro solicita la extensión.
  • Si EmblemHealth descubre una necesidad de información adicional y documenta que la extensión es en beneficio del miembro.

Cuando EmblemHealth extiende el marco de tiempo:

  • Debe notificar al miembro los motivos de la extensión por escrito.
  • Debemos informar al miembro acerca de su derecho de presentar un reclamo acelerado si no está de acuerdo con la decisión de EmblemHealth de conceder una extensión.
  • Debemos notificar al miembro acerca de nuestra determinación tan pronto como lo requiera su afección de salud o, a más tardar, el último día de la extensión.

Redeterminaciones agilizadas de cobertura de la Parte D

En el caso de las redeterminaciones expeditivas, un miembro o su médico recetador u otro médico puede realizar una solicitud de cobertura de forma oral o escrita. EmblemHealth decidirá si la solicitud debe agilizarse o no. Tenga en cuenta que las redeterminaciones agilizadas no están permitidas para los pedidos de pagos.

Si se concede la solicitud de agilización de una redeterminación de cobertura, EmblemHealth tomará la determinación y dará aviso en un plazo de 72 horas a partir de la recepción de la solicitud. Si se necesita más información médica, se informará de inmediato al miembro y al médico profesional autorizado para recetar u otro médico.

Si la solicitud no cumple con los criterios de agilización, EmblemHealth se lo informará de inmediato y tomará una decisión en un plazo de siete días.

El aviso para el miembro en el que se informa que la solicitud no cumple con los criterios de agilización incluirá lo siguiente:

  • Una explicación del proceso estándar.
  • El derecho que tiene el miembro a presentar un reclamo acelerado.
  • El derecho que tiene el miembro a reenviar la solicitud adjuntando la documentación acreditativa del médico.
  • Instrucciones acerca del proceso de reclamos de EmblemHealth y sus plazos de tiempo.

Enviaremos también un aviso por escrito en un plazo de tres días calendarios posteriores al aviso oral del rechazo.

Las apelaciones expeditivas se pueden presentar por correo postal, teléfono, fax o correo electrónico a:  

EmblemHealth Medicare HMOEmblemHealth Medicare PDP
Attn: Grievance & Appeals
PO Box 2807  
New York, NY 10116-2807

Teléfono para agilizaciones: 888-447-6855 (TTY: 711)
Fax para agilizaciones: 866-350-2168

El teléfono y el fax están disponibles las 24 horas del día, los siete días de la semana

Email: PartDExpeditedMedicareAppeals@emblemhealth.com

La manera más rápida de enviarnos su apelación expeditiva es por teléfono, fax o correo electrónico.

Existe más información disponible sobre reclamos, decisiones sobre cobertura y determinaciones y apelaciones sobre cobertura. Si es miembro de EmblemHealth Medicare HMO, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura.

Documentos importantes del plan 2019

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