Reclamos

Una queja es cualquier reclamo excepto el que involucra una determinación de cobertura. Un reclamo puede ser acerca de los problemas que tiene con nuestros profesionales del cuidado de la salud o con el personal de EmblemHealth, como por ejemplo:

  • La calidad de la atención; los tiempos de espera para las citas en el consultorio del médico.
  • El comportamiento de un médico, enfermero/a, recepcionista u otras personas.
  • Poder hablar con una persona por teléfono.
  • Obtener la información que necesita.
  • La higiene o el estado del consultorio del médico.
  • Disconformidad con el tiempo de espera cuando se llena una receta.
  • La higiene o el estado de una farmacia que tiene convenio con EmblemHealth.

Usted o su representante debe presentar un reclamo a más tardar 60 días después del acontecimiento o incidente que haya provocado dicho reclamo. Si se rechaza un pedido de agilizar una decisión de cobertura, una determinación de cobertura, una reconsideración o una redeterminación de cobertura, usted puede presentar un reclamo agilizado.

Los reclamos se pueden presentar por escrito, por teléfono o por fax a:

EmblemHealth Medicare HMO
Attn: Grievance & Appeals
PO Box 2807  
New York, NY 10116-2807
Teléfono: 1-877-344-7364
TTY: 711
Fax: 1-212-510-5320
EmblemHealth Medicare PDP
Attn: Grievance & Appeals
PO Box 2807  
New York, NY 10116-2807
Teléfono: 1-877-444-7241
TTY: 711
Fax: 1-212-510-5320

Los reclamos presentados en forma oral pueden responderse tanto de forma oral como por escrito a menos que usted solicite una respuesta por escrito. Todos los reclamos relacionados con la calidad de la atención, independientemente de cómo se presenten, serán respondidos por escrito.

Según su estado de salud, le informaremos acerca de nuestras conclusiones tan pronto como sea necesario. Esto no superará los 30 días a partir de la fecha de recepción del reclamo.

Este período de tiempo puede extenderse hasta 14 días si usted solicita dicha extensión. También puede extenderse si probamos que es necesario.

Si extendemos el lapso de tiempo, se le informará de inmediato. Los reclamos acelerados se responderán en un plazo de 24 horas.

Existe más información disponible sobre reclamos, decisiones sobre cobertura y determinaciones y apelaciones sobre cobertura. Si es miembro de EmblemHealth Medicare HMO, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura.

Documentos importantes del plan 2018

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