Decisiones sobre la cobertura y determinaciones de cobertura de la Parte D

Decisiones de cobertura para la atención médica

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre:

  • La cobertura de sus productos y servicios de atención médica o
  • La suma que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos.

Por ejemplo, el médico de la red de su plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted cuando usted recibe atención del médico o si el médico de su red lo deriva a un especialista médico.

También puede ponerse en contacto con nosotros y pedir una decisión de cobertura si su médico:

  • No está seguro acerca de si cubriremos un producto o servicio de atención médica o
  • Se niega a brindarle la atención médica que usted cree necesaria.

Si desea saber si cubriremos un producto o servicio de atención médica antes de que lo reciba, puede pedirnos que tomemos una decisión de cobertura por usted. Estamos tomando una decisión de cobertura por usted cuando decidimos qué cubriremos y cuánto pagaremos. Es posible que en algunos casos decidamos que un servicio no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare.

Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede solicitar una apelación.

Para las decisiones estándar:

  • Le daremos una respuesta en un plazo de 14 días a partir de la fecha de recepción de su solicitud.
  • Podemos tomarnos hasta 14 días más ("un período prorrogado") para ciertos asuntos. Si decidimos usar días adicionales para tomar la decisión, se lo informaremos por escrito. Si cree que no debemos tomar días adicionales, puede presentar un "reclamo de rapidez" sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales.

Cuando presenta una queja de respuesta rápida, le daremos una respuesta a su queja en un plazo de 24 horas. Si no le damos una respuesta en un plazo de 14 días (o si hay un período prorrogado al final de ese período), tiene el derecho a pedir una apelación.

Si nuestra respuesta es "sí" a todo o parte de lo que solicitó, debemos autorizar o proveer la cobertura que hemos acordado en un plazo de 14 días después de que hayamos recibido su solicitud. Si extendimos el tiempo necesario para tomar nuestra decisión, le proveeremos la cobertura al término del período extendido. Si nuestra respuesta es no a todo o parte de lo que solicitó, le enviaremos una declaración escrita que explica por qué tomamos esa decisión.

Puede solicitar que nuestro plan tome una decisión de cobertura sobre la atención médica que está solicitando. Según su estado de salud, si necesita una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una "decisión rápida".

Para obtener una decisión rápida, debe cumplir con dos requisitos:

  • Puede obtener una decisión rápida solo si está pidiendo una cobertura de atención médica que aún no ha recibido. No puede obtener una decisión rápida si su pedido se relaciona con pagos por atención médica que ya ha recibido.
  • Puede obtener una decisión acelerada únicamente si el uso de las fechas límite estándar puede provocar daños graves a su salud o dañar su capacidad funcional.

Si su médico nos informa que por cuestiones de salud usted necesita una "decisión acelerada", acordaremos automáticamente proporcionársela. Si pide una "decisión rápida" por cuenta propia, sin el apoyo de su médico, nuestro plan decidirá si su salud lo requiere. Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos de una decisión rápida, le enviaremos una carta (y usaremos en su lugar las fechas límites estándar).

Esta carta le informará que si su médico pide la decisión rápida, se la daremos de forma automática. La carta también le informará cómo puede presentar un "reclamo de rapidez" sobre nuestra decisión de darle una decisión estándar en lugar de la decisión rápida que pidió.

Una decisión acelerada significa que le responderemos en un plazo de 72 horas. Sin embargo, podemos demorar hasta 14 días calendario más si descubrimos que falta información que podría beneficiarlo o si necesita tiempo para enviarnos información para la evaluación. Si decidimos tomar días adicionales, le informaremos por escrito. Si cree que no debemos tomar días adicionales, puede presentar un "reclamo de rapidez" sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales.

Las decisiones de cobertura se pueden solicitar por correo postal, teléfono o fax a: 

EmblemHealth Medicare HMO
ATTN: Administración de Utilización
55 Water Street
New York, NY 10041-8190
Teléfono: 1-877-344-7364 (TTY: 711)
De lunes a domingo, de 8 a. m. a 8 p. m.
Fax: 1-866-215-2928

Determinaciones de cobertura de medicamentos de la Parte D

Una determinación de cobertura es una decisión que toma EmblemHealth y que puede incluir lo siguiente:

  • Determinar la cobertura de los medicamentos elegibles de la Parte D que no aparecen en la farmacopea de EmblemHealth (lista de medicamentos cubiertos).
  • Determinar la aprobación en cuanto a:
    • Una autorización previa (significa que deberá obtener la aprobación de su plan antes de surtir ciertas recetas),
    • Terapia escalonada (posiblemente deba probar primero un medicamento diferente o uno más común) o
    • Solicitud de límite de cantidad.
  • Determinar la aprobación en cuanto a solicitudes de excepción de nivel (el nivel del medicamento según el costo).

Las determinaciones de cobertura incluyen la decisión de EmblemHealth sobre los pedidos de excepción de parte de los miembros.

Los miembros pueden pedirnos una excepción (cambiar una decisión):

  • A una estructura de categorías de gastos compartidos (usted y su compañía de seguros comparten los costos de algunos medicamentos que cubre su plan según el nivel del medicamento); o
  • Para cubrir un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos.

Para que se revise una excepción,

  • El médico debe proveer documentos acreditativos de que el medicamento en nuestra lista de medicamentos cubiertos no es tan eficaz (o no ha estado dando buenos resultados) y/o
  • El medicamento podría tener un efecto secundario.

Tenga en cuenta que es posible que ciertos medicamentos de altos costos no sean elegibles para el proceso de excepción. Todos los medicamentos aprobados según el proceso de excepción deben cumplir con la definición de medicamento de la Parte D. Además, la declaración de un proveedor no implica necesariamente una determinación favorable.

Un miembro, su representante o el médico recetador u otro profesional autorizado para recetar del miembro puede pedir que EmblemHealth acelere una determinación de cobertura cuando el miembro o su médico u otro profesional autorizado para recetar crea que la espera de la decisión según el marco de tiempo estándar puede poner en riesgo la vida, la salud o la capacidad de recuperar la funcionalidad máxima del miembro.

Puede solicitar una determinación de cobertura por correo postal, teléfono, fax o correo electrónico:

EmblemHealth Medicare HMO o EmblemHealth Medicare PDP
Servicios farmacéuticos
55 Water Street
New York, NY 10041-8190
Teléfono: 1-877-444-7097
TTY: 711
Fax: 1-877-300-9695

Email: PartDCoverageDeterminations@emblemhealth.com

Para pedidos de determinaciones de cobertura estándar:

  • Le informaremos al miembro (y al médico recetador u otro doctor según sea necesario) acerca de la determinación lo antes posible.
  • Esto no superará las 72 horas a partir de la recepción de la solicitud de determinación de cobertura.
  • En el caso de las solicitudes de excepciones, no más de 72 horas después de haber recibido la declaración acreditativa del médico (si se proporciona una).

Para pedidos de determinaciones de cobertura agilizadas:

  • EmblemHealth enviará al miembro (y al médico recetador u otro médico, según corresponda) un aviso por escrito de la determinación en un plazo de 24 horas a partir de la fecha de recepción de la solicitud; o
  • cuando se reciba la declaración acreditativa del médico (si se proporciona una).

Si se concede el pedido de agilización de la decisión, EmblemHealth dará aviso al miembro (y al médico recetador u otro médico, si fuera necesario):

  • en un plazo de 24 horas a partir de la recepción de la solicitud (o para una solicitud de excepción en la cual se solicita un medicamento que no está en la farmacopea); o
  • en un plazo de 24 horas a partir de la recepción de la declaración acreditativa del médico.

Si se rechaza la solicitud de agilización, EmblemHealth tomará la determinación en un plazo de 72 horas a partir de la solicitud de declaración del médico. Daremos un pronto aviso oral del rechazo de la solicitud expeditiva que explica lo siguiente:

  1. Los procesos estándar de EmblemHealth.
  2. Le informa al miembro su derecho de presentar una queja agilizada.
  3. Le informa al miembro el derecho de reenviar la solicitud con la documentación acreditativa de un médico.
  4. Brinda instrucciones sobre el proceso de reclamos de EmblemHealth y sus plazos de tiempo.

Enviaremos también una notificación por escrito dentro de los tres días calendarios posteriores al aviso oral del rechazo. Tenga en cuenta que las determinaciones de cobertura expeditiva no están permitidas para solicitudes de pago.


Formulario para pedidos de determinación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare
Formulario para pedidos de determinación de cobertura de EmblemHealth Medicare HMO
Formulario para pedidos de determinación de cobertura de EmblemHealth Medicare PPO
Formulario para pedidos de determinación de cobertura de EmblemHealth Medicare PDP

Para determinar si usted necesita solicitar una determinación de cobertura o excepción, consulte a continuación la farmacopea de la Parte D de EmblemHealth.

Política de no discriminación

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