Apelaciones

Una apelación es el tipo de reclamo que usted hace cuando desea modificar una decisión que hemos tomado acerca de los servicios o beneficios cubiertos. También podría ser sobre qué pagaremos por un servicio o beneficio (incluidos los servicios y beneficios de la Parte D).

Apelaciones estándar

La reconsideración es una solicitud que presenta un miembro, su representante o profesional de la salud no contratado para revertir o modificar:

  • Una determinación inicial de negar.
  • Reducir o suspender los servicios. O
  • La negación del pago de la atención médica.

El plazo para presentar una reconsideración es de 60 días calendario a partir de la fecha del aviso de la determinación adversa. Esto puede extenderse en caso de que el miembro demuestre que hay una buena causa (debe ser por escrito y debe proveer la razón por la que no se presentó a tiempo).

Para las reconsideraciones de servicios que todavía no se han prestado (reconsideraciones previas al servicio):

  • Debemos reconsiderar nuestra determinación tan pronto como lo requiera la afección de salud del miembro. Esto debe hacerse a más tardar 30 días calendario a partir de la fecha en que recibimos la solicitud de reconsideración estándar.
  • Extenderemos el plazo hasta 14 días calendario si el miembro solicita la extensión.
  • También puede extenderse hasta 14 días calendario si justificamos la necesidad de que se necesita información adicional y documentamos que el retraso es en beneficio del miembro.
  • Si extendemos el plazo de tiempo, le notificaremos al miembro por escrito acerca de los motivos del retraso. Le informamos al miembro acerca de su derecho de presentar una queja expeditiva si no está de acuerdo con nuestra decisión de conceder una extensión.

Para reconsideraciones de una solicitud de reembolso (servicios que ya se recibieron y por los que ha pagado):

  • Debemos reconsiderar nuestra determinación a más tardar 60 días calendario a partir de la fecha en que recibimos la solicitud.

Las reconsideraciones estándar se pueden presentar por correo postal, teléfono o fax a:

EmblemHealth Medicare HMO
Attn: Grievance & Appeals
PO Box 2807  
New York, NY 10116-2807
Teléfono: 1-877-344-7364 (TTY: 711) de lunes a domingo, de 8 a. m. a 8 p. m.
Fax: 1-212-510-5320

Redeterminaciones de cobertura estándar de la Parte D

Una redeterminación de cobertura es un pedido de revisión o reconsideración de una determinación de cobertura desfavorable de la Parte D. Esto incluye las decisiones tomadas sobre el plan acerca de la cobertura de un beneficio de la Parte D o la suma que pagará el plan por un medicamento.

Un miembro, su representante autorizado o el proveedor que actúe en nombre del miembro debe presentar su solicitud de redeterminación en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha del aviso de la determinación de cobertura. Esto puede extenderse en caso de que el miembro demuestre que hay una buena causa (debe ser por escrito y debe proveer la razón por la que no se presentó a tiempo).

Redeterminaciones estándar

  • Tomaremos la determinación y daremos aviso en un plazo de 7 días calendario a partir de la recepción de la solicitud.
  • Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos autorizar el medicamento tan pronto como lo requiera su salud, pero a más tardar en 7 días calendario después de que recibamos su solicitud de redeterminación.
  • Si aprobamos su solicitud de reembolsarle un medicamento que ya ha comprado, estamos obligados a enviarle el pago en un plazo de 30 días calendario después de que hayamos recibido su solicitud de redeterminación.

Las solicitudes de redeterminación de cobertura estándar se pueden presentar por correo postal, teléfono, fax o correo electrónico a:

EmblemHealth Medicare HMO
Attn: Grievance & Appeals
PO Box 2807  
New York, NY 10116-2807
Teléfono: 1-877-344-7364 (TTY: 711)
De lunes a domingo, de 8 a. m. a 8 p. m.  
Fax: 1-212-510-5320
EmblemHealth Medicare PDP
Attn: Grievance & Appeals
PO Box 2807  
New York, NY 10116-2807
Teléfono: 1-877-444-7241 (TTY: 711)
De lunes a domingo, de 8 a. m. a 8 p. m.
Fax: 1-212-510-5320

Email: PartDStandardAppeals@emblemhealth.com

Formulario para Pedidos de redeterminación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare
Formulario para Pedidos de redeterminación de cobertura de EmblemHealth Medicare HMO
EmblemHealth Medicare PDP Coverage Redetermination Request Form (Including Medicare PDP City of New York Retirees)

Existe más información disponible sobre quejas, decisiones sobre cobertura y determinaciones y apelaciones sobre cobertura. Si es miembro de EmblemHealth Medicare HMO, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura.

Documentos importantes del plan 2018

Política de no discriminación

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