Información de farmacias adicional

Obtenga más información sobre qué cubre nuestra tarjeta de débito para artículos sin receta, cómo obtener un reembolso por un medicamento, nuestro programa de control de terapia de medicamentos, cómo obtener ayuda para pagar los medicamentos de la Parte D a través del programa de Ayuda adicional (también conocido como subsidio por bajos ingresos) y mucho más.


Ayuda adicional, también denominado subsidio por bajos ingresos (LIS), es un programa de Medicare que ayuda a personas que tienen recursos e ingresos limitados a pagar los gastos del plan de medicamentos de la Parte D. Lo puede ayudar a pagar sus tarifas de primas mensuales (el monto que usted paga a su seguro médico cada mes), los deducibles (el monto que paga antes de que el plan comience a pagar) y el coseguro (el porcentaje que paga por sus servicios de salud).

Puede recibir ayuda adicional si:

  • Tiene cobertura total de Medicaid.
  • Obtiene ayuda a través del programa Medicaid estatal para pagar sus primas de la Parte B, en un Programa de ahorros de Medicare.
  • You get Supplemental Security Income (SSI) Benefits

 

Para ver si califica para la ayuda adicional:

  • Llame a Medicare: 800-MEDICARE (1-800-633-4227). Si es usuario de TTY, llame al 877-486-2048, las 24 horas del día, los siete días de la semana;
  • Llame al seguro social: 800-772-1213 entre las 7 a. m. y las 7 p. m., de lunes a viernes. Si es usuario de TTY, llame al 800-325-0778 o
  • La oficina de Medicaid de su estado.

Si recibe Ayuda adicional, lo que paga por el plan y lo que paga en la farmacia será menor.

La siguiente tabla muestra lo que pagaría mensualmente por el plan si recibe Ayuda adicional.

Documentos Descargar (PDF)
Resumen del plan de subsidio por bajos ingresos (LIS)

Política de no discriminación


Ayuda adicional, también denominado subsidio por bajos ingresos (LIS), es un programa de Medicare que ayuda a personas que tienen recursos e ingresos limitados a pagar los gastos del plan de medicamentos de la Parte D. Lo puede ayudar a pagar sus tarifas de primas mensuales (el monto que usted paga a su seguro médico cada mes), los deducibles (el monto que paga antes de que el plan comience a pagar) y el coseguro (el porcentaje que paga por sus servicios de salud).

Puede recibir ayuda adicional si:

  • Tiene cobertura total de Medicaid.
  • Obtiene ayuda a través del programa Medicaid estatal para pagar sus primas de la Parte B, en un Programa de ahorros de Medicare.
  • Recibe beneficios del programa de Seguridad de ingreso suplementario (SSI).

 

Para ver si califica para la ayuda adicional:

  • Llame a Medicare: 800-MEDICARE (1-800-633-4227). Si es usuario de TTY, llame al 877-486-2048, las 24 horas del día, los siete días de la semana;
  • Llame al seguro social: 800-772-1213 entre las 7 a. m. y las 7 p. m., de lunes a viernes. Si es usuario de TTY, llame al 800-325-0778 o
  • La oficina de Medicaid de su estado.

Si recibe Ayuda adicional, lo que paga por el plan y lo que paga en la farmacia será menor.

La siguiente tabla muestra lo que pagaría mensualmente por el plan si recibe Ayuda adicional.

Documento Descargar (PDF)
Resumen de primas de LIS HMO


Política de no discriminación

El programa MTM es un servicio gratuito para los miembros del plan Medicare de EmblemHealth con cobertura de medicamentos de receta Parte D, que tienen ciertas afecciones y que toman siete o más medicamentos crónicos.

Más información

El programa MTM es un servicio gratuito para los miembros del plan Medicare de EmblemHealth con cobertura de medicamentos de receta Parte D, que tienen ciertas afecciones y que toman siete o más medicamentos crónicos.

Más información

Formularios de reembolso

Complete este formulario para obtener un reembolso si compra medicamentos de la Parte D en una farmacia fuera de la red (con la que no tenemos convenio). Consulte la Sección 10 de su Evidencia de cobertura para obtener más información.

Documento Descargar (PDF)
Formulario de reembolso - HMO y PPO
Formulario de reembolso - PDP

Formulario de solicitud de determinación de cobertura de medicamentos de receta de Medicare

(incluyendo jubilados de Medicare PDP de la ciudad de Nueva York)

Formulario de solicitud de determinación de cobertura Descargar (PDF)
EmblemHealth Medicare HMO
EmblemHealth Medicare PPO
EmblemHealth Medicare PDP

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura de medicamentos de receta de Medicare

(incluyendo jubilados de Medicare PDP de la ciudad de Nueva York)

Formulario de solicitud de redeterminación de cobertura Descargar (PDF)
EmblemHealth Medicare HMO
EmblemHealth Medicare PPO
EmblemHealth Medicare PDP

 

Usted, su representante o el profesional autorizado para recetar también puede iniciar un pedido de determinación de cobertura (excepción) y redeterminación de cobertura (apelación) para los medicamentos de receta Parte D por medio de un email. Consulte la página Información sobre reclamos y apelaciones para obtener más información.


Aviso de política de no discriminación

EmblemHealth tiene como objetivo lograr que los cambios que suceden en cada nuevo año de beneficios se apliquen de la forma más simple posible. La política de transición de EmblemHealth cubre las necesidades inmediatas de nuestros miembros y les otorga tiempo para que, junto al médico profesional autorizado para recetar, puedan encontrar otro medicamento que esté en la farmacopea y que sea adecuado para tratar la enfermedad del miembro, o para que soliciten una excepción.

¿Quién es elegible para un suministro temporal?

Durante los primeros 90 días de la membresía, ofrecemos un suministro temporal de medicamentos a:

  • Nuevos miembros del plan de medicamentos con receta después del período de elección anual
  • Nuevos beneficiarios elegibles para Medicare de otra cobertura
  • Miembros que resultaron perjudicados por un cambio negativo en la farmacopea del año anterior
  • Miembros que se cambian a planes Medicare Parte D después del comienzo del año del contrato
  • Miembros que se encuentran en centros de cuidados a largo plazo (LTC)

Nuestra política de transición se aplica a:

Medicamentos de la Parte D que no están en la farmacopea de EmblemHealth y medicamentos de la Parte D que están en la farmacopea de EmblemHealth, pero que pueden requerir:

  • Autorización previa (PA) (aprobación por adelantado para recibir servicios o ciertos medicamentos que pueden o no estar en nuestra farmacopea),
  • Tratamiento escalonado (ST) (Una herramienta de uso que requiere que usted primero pruebe otro medicamento para el tratamiento de su condición médica antes de que nosotros cubramos el medicamento que su médico le recetó en primer lugar).
  • Límites de cantidad (QL) (Los límites pueden aplicarse a la cantidad de medicamento que cubrimos por receta o por un período de tiempo definido)

Obtener medicamentos de una farmacia de la red

Por cada medicamento que no figure en nuestra farmacopea o que esté sujeto a PA, ST o QL, EmblemHealth cubrirá un suministro temporal de medicamentos para un mes (a menos que la receta indique menos días) cuando se presente en una farmacia de la red durante el período de transición. Después del suministro para un mes, deberá solicitar una excepción de cobertura; de lo contrario, EmblemHealth no pagará estos medicamentos, incluso si el miembro ha estado en el plan por menos de 90 días.

¿Cómo se pueden surtir las recetas en un centro de cuidados a largo plazo?

A los miembros que se encuentran en centros de cuidados a largo plazo se les ofrecerán recargas de medicamentos por suministros de hasta un mes (a menos que la receta indique menos días). Durante los primeros 90 días como miembro de nuestro plan, cubriremos más de una recarga de estos medicamentos.

En caso de que se necesite un medicamento que no figura en nuestra farmacopea o si un miembro se ve incapacitado para conseguir medicamentos, aunque el miembro haya sobrepasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de urgencia para 31 días de ese medicamento (a menos que la receta indique menos días), mientras se solicita la excepción a la farmacopea.

¿Cómo se le notifica al miembro acerca del suministro de transición?

A todos los miembros (y a sus médicos) que reciban un suministro temporal de un medicamento se les enviará una carta en la que se les informará sobre el proceso y la prescripción de transición. La carta se enviará en un plazo de tres días hábiles a partir de la obtención de la prescripción temporal.

El aviso incluirá lo siguiente:

  • una explicación del suministro de transición que recibió el miembro;
  • cómo colaborar con EmblemHealth y con el profesional autorizado para recetar al miembro para buscar otro medicamento que esté en la farmacopea y que sea adecuado para tratar la enfermedad del miembro;
  • una explicación sobre el derecho del miembro de solicitar una excepción a la farmacopea; y
  • una descripción del proceso de excepción a la farmacopea.

¿Cuál es el copago para un medicamento temporal?

El copago para el medicamento temporal aprobado se basará en una de las categorías aprobadas de nuestra farmacopea. Los gastos compartidos de un medicamento que no está incluido en el formulario, durante el período de transición, serán iguales a los gastos compartidos para medicamentos no incluidos en el formulario que están aprobados conforme a una excepción de la cobertura. Los gastos compartidos para medicamentos incluidos en la farmacopea sujetos a PA, ST o QL que se proporcionen durante el período de transición serán iguales a los gastos compartidos que se aplicarían una vez cumplidos PA, ST o QL.

Los copagos para los miembros que son elegibles para la "ayuda adicional" (el programa de Medicare que asiste a personas con ingresos y recursos limitados para que puedan pagar los gastos del programa de medicamentos con receta de Medicare, como primas, deducibles y coseguro) durante el período de transición nunca superarán los máximos de copago que establecen los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid para aquellos miembros que tienen bajos ingresos.

La farmacopea y/o la red de farmacias pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.

Servicios de beneficios de farmacias de EmblemHealth tiene instancias para garantizar que los miembros de Medicare Parte D hagan un uso seguro y efectivo de los medicamentos con receta. Los miembros pueden correr riesgo ante errores en la medicación y problemas relacionados con los medicamentos debido a que a veces pueden recibir recetas por parte de más de un médico. Así es cómo nos aseguramos de que los medicamentos se usen en forma segura:

  • Detección de interacción de medicamentos: Mediante un software de rastreo de recetas, estudiamos el perfil de uso de medicamentos de cada miembro para ver si existen interacciones perjudiciales con otros medicamentos que el miembro quizás está tomando.
  • Nos aseguramos de que los medicamentos sean los adecuados para los miembros: Analizamos el perfil de uso de medicamentos de cada miembro para ver si el medicamento tiene alguna advertencia respecto a determinados grupos etarios. Hemos incorporado medicamentos a nuestra farmacopea (lista de medicamentos cubiertos) que son seguros para nuestros miembros y hemos eliminado aquellos que no lo son. También informamos a nuestros médicos sobre patrones de prescripción o sobre medicamentos que podrían no ser los adecuados para los miembros.
  • Nos aseguramos de que las dosis sean seguras: A fin de prevenir una posible sobredosis, evaluamos el perfil de uso de medicamentos de cada miembro para decidir si un medicamento se prescribe por encima de las pautas de dosificación de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).
  • Prevención de la duplicación de medicamentos: Analizamos el perfil de uso de medicamentos de cada miembro para determinar si el mismo medicamento o uno similar ya se encuentra en el perfil de uso de medicamentos del miembro.
  • Enviamos informes de farmacia a los médicos: Evaluamos el perfil de uso de medicamentos de cada miembro para detectar si se están recetando más medicamentos de los que son necesarios. Este informe se comparte con los médicos profesionales autorizados para recetar. Luego el médico decide cuál es la terapia adecuada, si es necesario.

Si tiene dudas, llame al servicio de atención al cliente al número de teléfono que figura a continuación, de lunes a domingo, de 8 a. m. a 8 p. m.

EmblemHealth Medicare HMO: 877-344-7364

EmblemHealth Medicare PPO: 866-557-7300

EmblemHealth Medicare PDP: 877-444-7241

Si es usuario de TTY, llame al: 711

Los servicios de beneficios de farmacia de EmblemHealth realizan revisiones de control de calidad de los medicamentos que toman nuestros miembros para evitar errores en la medicación y reacciones adversas, y para mejorar el uso de los fármacos. Los servicios de beneficios de farmacia de EmblemHealth también supervisan el uso de medicamentos con receta y controlan que cada receta se complete de acuerdo a estos criterios:

  • Dosis: Controlamos qué cantidad de cada medicamento usted toma para saber si está dentro de los rangos de dosis establecidos; es decir que no sea una dosis muy alta ni muy baja.
  • Sexo/edad: Analizamos un medicamento recetado para averiguar si es el adecuado para el miembro según el sexo y la edad.
  • Uso adecuado del medicamento: Miramos el lapso de tiempo de las recargas y las nuevas prescripciones. Lo hacemos a fin de asegurarnos de que los miembros tomen sus medicamentos recetados según lo indicado y sigan las pautas de dosis establecidas para sustancias controladas y no controladas.
  • Interacción entre medicamentos y medicamento-enfermedad: Observamos los perfiles de uso de medicamentos para descubrir cualquier posible interacción entre los medicamentos recetados y las afecciones del miembro.
  • Duplicación de medicamentos: Analizamos el perfil de cada miembro para asegurarnos de que los medicamentos recetados no sean iguales a otros medicamentos que el miembro ya esté tomando.
  • Advertencias emitidas por la FDA: Evaluamos las advertencias emitidas por la FDA acerca de cualquier reacción adversa a medicamentos, nuevas fórmulas de dosis y cómo se administra el medicamento (en forma oral, inyectable, vía tópica, etc.). Reconsideramos la farmacopea (la lista de medicamentos cubiertos) para realizar mejoras de acuerdo a nuestras evaluaciones.


Si tiene dudas o inquietudes, llame al servicio de atención al cliente al número de teléfono que figura a continuación, de lunes a domingo, de 8 a. m. a 8 p. m.

EmblemHealth Medicare HMO: 877-344-7364

EmblemHealth Medicare PPO: 866-557-7300

EmblemHealth Medicare PDP: 877-444-7241

Si es usuario de TTY, llame al 711.

EmblemHealth acepta varias formas de comprobantes para establecer su elegibilidad para recibir "ayuda adicional" para pagar el costo de su cobertura de medicamentos de Medicare. Esos comprobantes pueden ser suministrados por el beneficiario o por el farmacéutico, defensor, representante o familiar del miembro, o por cualquier otra persona que actúe en nombre del beneficiario. Vea más información sobre esta política.

Si tiene alguna pregunta, llame al servicio de atención al cliente al 877-344-7364 (TTY: 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.

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Inscripción
Inscripción abierta del 15 de octubre al 7 de diciembre. Más información