Información de farmacias adicional

Obtenga más información sobre qué cubre nuestra tarjeta de débito para artículos sin receta, cómo obtener un reembolso por un medicamento, nuestro programa de manejo de terapia de medicamentos, cómo obtener ayuda para pagar los medicamentos de la Parte D a través del programa de Ayuda extra (también conocido como subsidio por bajos ingresos) y mucho más.

Ayuda extra, también denominado Subsidio por ingresos bajos (LIS), es un programa de Medicare que ayuda a personas que tienen recursos e ingresos limitados a pagar los costos del plan de medicamentos de la Parte D. Lo puede ayudar a pagar sus primas mensuales (la cantidad que usted paga todos los meses por su seguro), los deducibles (la cantidad que paga antes de que el plan comience a pagar) y el coseguro (el porcentaje que paga por sus servicios de atención médica).

Puede recibir ayuda extra si:

  • Tiene cobertura total de Medicaid.
  • Obtiene ayuda a través del programa Medicaid estatal para pagar sus primas de la Parte B, en un Programa de ahorros de Medicare.
  • Recibe beneficios del programa de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).

Para ver si es elegible para la ayuda extra:

  • Llame a Medicare: 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Si usa TTY, llame al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los siete días de la semana.
  • Llame al Seguro Social al 1-800-772-1213 de lunes a viernes, de 7 a. m. a 7 p. m. Si usa TTY, llame al 1-800-325-0778 o a
  • su oficina de Medicaid estatal.

Si recibe Ayuda extra, lo que paga por el plan y lo que paga en la farmacia será menor.

La siguiente tabla muestra lo que pagaría mensualmente por el plan si recibe Ayuda extra.

Resumen de primas de LIS HMO


Política de no discriminación

El programa MTM es un servicio gratuito para los miembros del plan Medicare de EmblemHealth con cobertura de medicamentos recetados de la Parte D, que tienen ciertas condiciones de salud y que toman siete o más medicamentos crónicos.

Más info.

Usted, su representante o su médico que le escribe las recetas también puede iniciar un pedido de determinación de cobertura (excepción) y redeterminación de cobertura (apelación) para los medicamentos recetados de la Parte D por medio de un email. Consulte la página Información sobre quejas y apelaciones para obtener más información.


Aviso de política de no discriminación

EmblemHealth tiene como objetivo lograr que los cambios que suceden en cada nuevo año de beneficios se apliquen de la forma más simple posible. La política de transición de EmblemHealth cubre las necesidades inmediatas de nuestros miembros y les otorga tiempo para que junto al médico que receta puedan encontrar otro medicamento que esté en el formulario y que sea adecuado para tratar la enfermedad que presenta, o para que soliciten una excepción.

¿Quién es elegible para un suministro temporal?

Durante los primeros 90 días de la membresía, ofrecemos un suministro temporal de medicamentos a:

  • Nuevos miembros a partir del 1 de enero después del período de elección anual
  • Nuevos beneficiarios elegibles para Medicare
  • Miembros que resultaron perjudicados por un cambio negativo en el formulario del año anterior
  • Miembros que se cambian a planes Medicare Parte D después del 1 de enero
  • Miembros que se encuentran en centros de cuidados a largo plazo (LTC)

Nuestra política de transición se aplica a:

Medicamentos de la Parte D que no están en el formulario de EmblemHealth y medicamentos de la Parte D que están en el formulario de EmblemHealth, pero que pueden requerir:

  • Autorización previa (PA) (Aprobación por adelantado para recibir servicios o ciertos medicamentos que pueden o no estar en nuestro formulario).
  • Terapia escalonada (ST) (Una herramienta de uso que requiere que usted primero pruebe otro medicamento para el tratamiento de su enfermedad antes de que nosotros cubramos el medicamento que su médico le recetó en primer lugar).
  • Límites de cantidad (QA) (Los límites pueden aplicarse a la cantidad de medicamento que cubrimos por receta o por un período de tiempo definido)

Obtener medicamentos de una farmacia de la red

Por cada medicamento que no figure en nuestro formulario o que esté sujeto a PA, ST o QA, EmblemHealth cubrirá un suministro temporal de medicamentos para 30 días (a menos que la receta indique menos días) cuando se presente en una farmacia de la red durante el período de transición. Después del primer suministro para 30 días, EmblemHealth no pagará estos medicamentos, incluso si el miembro ha estado en el plan por menos de 90 días.

¿Cómo se pueden surtir las recetas en un centro de cuidados a largo plazo?

A los miembros que se encuentran en centros de cuidados a largo plazo se les ofrecerán reabastecimientos de medicamentos por suministros de transición para 98 días como máximo (a menos que en la receta se indiquen menos días). Durante los primeros 90 días como miembro de nuestro plan, cubriremos más de un reabastecimiento de estos medicamentos.

En caso de que se necesite un medicamento que no figura en nuestro formulario o si un miembro se ve incapacitado para conseguir medicamentos, aunque el miembro haya sobrepasado los 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento (a menos que en la receta se indiquen menos días), mientras se solicita la excepción al formulario.

¿Cómo se le notifica al miembro acerca del suministro de transición?

A todos los miembros (y a sus médicos) que reciban un suministro temporal de un medicamento, se les enviará una carta en la que se les informará sobre el proceso y el surtido de transición. La carta se enviará dentro de los tres días hábiles a partir de la obtención del surtido temporal.

El aviso incluirá lo siguiente:

  • Una explicación del suministro de transición que recibió el miembro;
  • Cómo colaborar con EmblemHealth y con el médico que le receta al miembro para buscar otro medicamento que esté incluido en el formulario y que sirva para tratar la enfermedad del miembro;
  • Una explicación sobre el derecho del miembro de solicitar una excepción al formulario; y
  • una descripción del proceso de excepción al formulario.

¿Cuál es el copago para un medicamento temporal?

El copago para la medicación temporal aprobada se basará en uno de los niveles aprobados de nuestro formulario. Los gastos compartidos de un medicamento que no está incluido en el formulario, durante el período de transición, serán iguales a los gastos compartidos para medicamentos no incluidos en el formulario que están aprobados conforme a una excepción de la cobertura. Los gastos compartidos para medicamentos incluidos en el formulario sujetos a PA, ST o QA, que se proporcionan durante el período de transición, serán iguales a los gastos compartidos que se aplicarían una vez cumplidos PA, ST o QA.

Los copagos para los miembros que son elegibles para la "Ayuda extra" (el programa de Medicare que asiste a personas con ingresos y recursos limitados para que puedan pagar los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como primas, deducibles y coseguro) durante el período de transición, nunca superarán los máximos de copago que establecen los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid para aquellos miembros que tienen bajos ingresos.

El formulario, la red de farmacias y/o red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá un aviso cuando sea necesario.

Servicios de beneficios de farmacias de EmblemHealth tiene instancias para garantizar que los miembros de Medicare Parte D hagan un uso seguro y efectivo de los medicamentos recetados. Los miembros pueden correr riesgo ante errores en la medicación y problemas relacionados con los medicamentos debido a que a veces pueden recibir recetas por parte de más de un médico. Así es cómo nos aseguramos de que los medicamentos se usen en forma segura:

  • Investigamos la interacción de los medicamentos: mediante un software de rastreo de recetas, estudiamos el perfil de uso de medicamentos del miembro para ver si existen interacciones perjudiciales con otros medicamentos que quizás está tomando.
  • Nos aseguramos de que los medicamentos sean los adecuados para los miembros: analizamos el perfil de uso de medicamentos del miembro para ver si el medicamento tiene alguna advertencia respecto a determinados grupos etarios. Hemos incorporado medicamentos a nuestro formulario (lista de medicamentos cubiertos) que son seguros para nuestros miembros y hemos eliminado aquellos que no lo son. También informamos a nuestros médicos sobre patrones de prescripción o sobre medicamentos que podrían no ser los adecuados para los miembros.
  • Nos aseguramos de que las dosis sean seguras: a fin de evitar una posible sobredosis, evaluamos el perfil de uso de medicamentos de cada miembro para decidir si un medicamento se receta de acuerdo a las pautas de dosificación que establece la FDA. Para evitar la duplicación de medicamentos: analizamos el perfil de uso de medicamentos de cada miembro para ver si el mismo medicamento o uno similar ya está incluido en su perfil de medicamentos.
  • Enviamos informes farmacéuticos a los médicos: revisamos el perfil de uso de medicamentos de cada miembro para detectar si se están recetando más medicamentos de los que son necesarios. Este informe se comparte con los médicos que recetan. Luego el médico decide cuál es la terapia adecuada, si es necesario.

Si tiene dudas, llame a Servicio al cliente al número de teléfono que figura a continuación, de lunes a domingo de 8 a. m. a 8 p. m.

EmblemHealth Medicare HMO: 1-877-344-7364

EmblemHealth Medicare PPO: 1-866-557-7300

EmblemHealth Medicare PDP: 1-877-444-7241

Si usa TTY, llame al 711

Los servicios de beneficios de farmacia de EmblemHealth realizan revisiones de control de calidad de los medicamentos que toman nuestros miembros para evitar errores en la medicación y reacciones adversas, y para mejorar el uso de los fármacos. Los servicios de beneficios de farmacia de EmblemHealth también supervisan el uso de medicamentos recetados y controlan que cada receta se complete de acuerdo a estos criterios:

  • Dosis: controlamos qué cantidad de cada medicamento usted toma para saber si está dentro de los rangos de dosis establecidos; es decir que no sea una dosis muy alta ni muy baja.
  • Sexo/edad: analizamos un medicamento recetado para averiguar si es el adecuado para el miembro según el sexo y la edad.
  • Uso adecuado de la medicación: miramos el lapso de tiempo de los reabastecimientos y los nuevos abastecimientos. Lo hacemos a fin de asegurarnos de que los miembros tomen sus medicamentos recetados según lo indicado y sigan las pautas de dosis establecidas para sustancias controladas y no controladas.
  • Interacción entre medicamentos y medicamento-enfermedad: observamos los perfiles de uso de medicamentos para descubrir cualquier posible interacción entre los medicamentos recetados y las afecciones del miembro.
  • Duplicación de medicamentos: analizamos el perfil de cada miembro para asegurarnos de que los medicamentos recetados no sean iguales a otros medicamentos que el miembro ya esté tomando.
  • Advertencias emitidas por la FDA: revisamos las advertencias emitidas por la FDA acerca de cualquier reacción adversa a medicamentos, nuevas fórmulas de dosificación y cómo se administra el medicamento (en forma oral, inyectable, como tópico, etc.). Reconsideramos el formulario (la lista de medicamentos cubiertos) para realizar mejoras de acuerdo a nuestras nvestigaciones.


Si tiene dudas o preguntas, llame a Servicio al cliente al número de teléfono que figura a continuación, de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m.

EmblemHealth Medicare HMO: 1-877-344-7364

EmblemHealth Medicare PPO: 1-866-557-7300

EmblemHealth Medicare PDP: 1-877-444-7241

Si usa TTY, llame al 711.

La Política de Mejor evidencia disponible (BAE) exige que los patrocinadores de la Parte D establezcan los gastos compartidos apropiados para los beneficiarios de bajos recursos ante la evidencia de que la información del beneficiario no es correcta. En ciertos casos, los sistemas de los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) no reflejan el estado correcto respecto al subsidio por bajos ingresos (LIS) del beneficiario en un momento determinado. Como resultado, no se comunicó al plan Parte D la información correcta y más reciente sobre el subsidio. Vea más información sobre esta política.

Si tiene dudas, llame a nuestro Servicio al cliente al 1-877-344-7364 (TTY: 711), de 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana.

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Inscripción
Mire si es elegible para inscribirse durante el Período de elección especial. Más info.