El ABC de la Reforma del cuidado de salud

Preguntas frecuentes

+ Elegibilidad

Vea si usted y su familia califican para el seguro de salud en Nueva York.

¿Quién es elegible para el seguro comercial individual de salud en Nueva York?
Puede solicitar una cobertura a través del mercado de NY State of Health o mediante una aseguradora de Nueva York que brinde cobertura en su condado si usted cumple con estos requisitos:

  • Residente del estado de Nueva York.
  • Es residente legal de Estados Unidos o un inmigrante que se encuentre establecido legalmente.
  • No es elegible para un seguro de salud asequible y adecuado por parte de su empleador. Consulte con el administrador de beneficios de salud en su trabajo.
  • No es elegible para otros tipos de seguros de salud (como Medicaid, Medicare o un seguro patrocinado por el empleador) que cumpla con los estándares del gobierno para los tipos de cobertura que necesita para evitar una multa impositiva.

¿Puedo obtener un seguro de salud para mi cónyuge o pareja de hecho y para mis hijos dentro y fuera del mercado de NY State of Health?
Sí, puede obtener un seguro de salud para usted, su cónyuge o pareja de hecho, sus hijos o cualquier otro miembro de la familia que sea elegible. Si su hijo necesita un seguro pero usted no, entonces puede obtener una cobertura solo para niños.

No soy residente legal de los EE. UU. ¿Puedo aplicar para un seguro de salud?
Los inmigrantes que se encuentran establecidos legalmente pueden aplicar para un seguro de salud en el mercado de NY State of Health. Los hijos de inmigrantes que se encuentran establecidos legalmente quizás pueden obtener una cobertura a través de Child Health Plus, un plan de bajo costo para personas jóvenes de hasta 19 años.

¿Quién es elegible para el plan Essential?
Los individuos adultos (pero no las familias) que califican en base a sus ingresos y otros factores son elegibles para el plan Essential, un plan con una prima de $0 o $20. Debe ser residente del estado de Nueva York y tener entre 19 y 64 años (residentes legales de EE. UU.) o entre 21 y 64 años (inmigrantes establecidos legalmente). Los cónyuges, las parejas de hecho y los hijos elegibles deben inscribirse en el plan Essential por separado, conforme a su propia póliza individual. Vea si califica.

¿Cambia mi elegibilidad si quedo embarazada o necesito cuidados a largo plazo?
Si tiene un plan metal (Platinum, Gold, Silver o Bronze), entonces el embarazo y el cuidado a largo plazo están cubiertos. Si tiene el plan Essential y necesita este tipo de atención médica, tendrá que cambiarse de plan sin gastos. Para recibir ayuda con esto, comuníquese con el mercado de salud del estado de Nueva York llamando al 1-855-355-5777, de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m., o los sábados de 9 a. m. a 1 p. m.

+ Inscripción

Conozca los detalles del proceso de inscripción en una cobertura del cuidado de la salud, incluidos los lugares, el momento y la manera de hacerlo.

¿Estoy listo para presentar una solicitud? ¿Cuál es el siguiente paso?
La primera cosa importante es saber para qué es elegible y así poder escuchar la mejor oferta. Use nuestro asesor de cuidado asequible para controlar su elegibilidad, calcular los gastos y comenzar con el proceso de inscripción.

¿Dónde puedo inscribirme?
Puede inscribirse en nuestros planes de salud Qualified Health en el Mercado de NY State of Health (obligatorio si desea recibir ayuda financiera) o directamente en nuestro sitio web. Debe inscribirse a través del mercado si elige nuestro plan Essential. Si desea inscribirse en Medicaid o en Child Health Plus, o renovar la cobertura, llámenos al 1-800-233-1831, todos los días de 8 a. m. a 8 p. m., y lo ayudaremos.

¿Qué es el mercado de NY State of Health?
El mercado de NY State of Health es el Mercado oficial de seguros médicos en el estado de Nueva York. Le ofrece a los individuos elegibles una cobertura de bajo costo de aseguradoras de salud privadas. Puede comprar planes aquí incluso si no califica para la asistencia financiera. Según su elegibilidad, puede elegir entre los "planes metal" (Platinum, Gold, Silver y Bronze), los planes para catástrofes, el plan Essential de $0 o $20, Medicaid y Child Health Plus.

¿Dónde me puedo inscribir?
Puede inscribirse en nuestros planes de salud Qualified Health durante el período de inscripción abierta anual que va desde el otoño hasta el invierno (las fechas pueden diferir todos los años). La inscripción en el plan Essential, Medicaid y Child Health Plus puede hacerse en cualquier momento del año. Es posible que también sea elegible para inscribirse en los planes Qualified Health fuera del período de inscripción abierta si experimenta un evento que lo hace elegible.

¿Qué información necesito para inscribirme en un plan de salud comercial individual?
Necesita la siguiente información, pero no los documentos en sí. Aun así es buena idea tener estos documentos a mano al inscribirse para que pueda disponer de la información que necesita sin perder tiempo:

  • Fecha de nacimiento
  • Número de seguro social
  • Números de documento en el caso de los inmigrantes establecidos legalmente (por ej., número del permiso de residencia o naturalización)
  • Información del empleador (p. ej., recibos de pago, formularios W-2 o formularios 1099)
  • Número de póliza de cualquier plan de salud que usted o su familia ya tenga
  • Ideas sobre planes de salud que pueda necesitar
  • Dirección de email si se inscribe en línea

¿Puedo recibir ayuda para completar mi solicitud?
Sí, llámenos al 1-800-233-1831 si desea recibir ayuda por teléfono o si quiere programar una reunión personal con uno de nuestros asistentes de inscripción en el mercado. También puede recibir ayuda de un navegador o corredor/agente a través del mercado de NY State of Health (en el enlace de arriba, seleccione EmblemHealth en el menú desplegable "Aseguradoras afiliadas" para trabajar con alguien que conoce nuestros planes).

+ Planes de salud

Conozca los aspectos fundamentales de los planes de EmblemHealth disponibles para individuos y familias.

¿Qué tipos de planes de salud individuales ofrece EmblemHealth?
EmblemHealth le ofrece a los neoyorquinos un gran rango de opciones de planes que se describen a continuación. Su elegibilidad quizás dependa de ciertos factores como el ingreso, la edad y el condado donde vive.

  • Planes estándar y no estándar: Los planes estándar son aquellos cuyos beneficios y gastos de bolsillo, que es lo que usted paga por los servicios de salud, son definidos por el estado de Nueva York y son los mismos que las compañía de seguros ofrecen en sus planes en el estado. Los planes no estándar son aquellos cuyos beneficios y gastos de bolsillo son definidos por la compañía de seguros de salud y ofrecidos en sus planes; estos planes son exclusivos para esa compañía de seguros.

  • Dentro y fuera del mercado: Ofrecemos cuatro tipos de planes metal estándar, dos planes metal no estándar (EmblemHealth Silver Value y EmblemHealth Bronze Value), una opción de cobertura catastrófica (EmblemHealth Basic) y planes dentales y de la vista para adultos y niños. Estos planes ofrecen los mismos beneficios tanto dentro como fuera del mercado. Evalúe nuestros planes.

  • Solo en el mercado: Ofrecemos el plan Essential (plan de bajo costo solo para individuos), Medicaid (prima de $0) y Child Health Plus (plan de bajo costo para personas jóvenes de hasta 19 años).

  • Solo fuera del mercado: Ofrecemos Medicare Advantage para individuos a partir de los 65 años e individuos menores de 65 años con ciertas discapacidades.

¿Cuál es la diferencia entre los planes metal?
Todos los planes metal estándar (Platinum, Gold, Silver y Bronze) y la opción para catástrofes ofrecen los mismos beneficios de salud pero con gastos compartidos diferentes (deducible, copagos y coseguro). En términos generales, mientras más alta es la prima (costo mensual del plan), menores son los gastos compartidos, y viceversa.

  • ¿Visita seguido a un médico? Es posible que quiera optar por un plan que cueste más al mes (como Platinum o Gold), pero que tenga gastos de bolsillo más bajos.

  • ¿No visita al médico con frecuencia? Puede elegir un plan que cueste menos por mes (como Silver o Bronze), pero que tenga gastos de bolsillo más altos.

¿Cuál es la diferencia entre los planes "metal" de EmblemHealth y el plan Essential?
Los planes Qualified Health y Essential ofrecen beneficios de salud similares, pero diferentes maneras de prestar ayuda financiera. Con los planes metal Qualified Health (Platinum, Gold, Silver y Bronze) puede ser elegible para los créditos fiscales que permiten reducir la prima mensual o para los subsidios de gastos compartidos que disminuyen los gastos de bolsillo (deducible, copago y coseguro). Con el plan Essential, los ahorros en los gastos están incorporados a través de una prima de $0 o $20, la inexistencia de deducible y copagos de hasta $0.

¿Qué médicos participan en la red de EmblemHealth?
Nuestros planes de salud Qualified Health usan nuestras redes Select Care y Prime, y nuestro plan Essential usa nuestra red Enhanced Care Prime. Las tres redes incluyen miles de médicos de atención primaria y especialistas con experiencia, además de centros y hospitales líderes. Aquí se incluye AdvantageCare Physicians, un consultorio médico colectivo de especialidades múltiples que presta servicios en equipo en 35 ubicaciones en la Ciudad de Nueva York y Long Island.

Utilice nuestra herramienta Buscar un médico para controlar qué médicos participan en el plan que tiene o el que le interesa tener. También es buena idea llamar a los médicos para confirmar su participación.

+ Gastos

Descubra qué costos pueden aplicarse a su plan de salud familiar o individual.

¿Cómo puedo averiguar si soy elegible para la asistencia financiera a favor del seguro de salud?
Use nuestro asesor de cuidado asequible para consultar su elegibilidad, estimar los costos y comenzar con el proceso de inscripción.

¿Qué gastos debo pagar por mi seguro de salud?
Existen dos tipos de gastos principales: la prima (costo mensual del plan) y los gastos de bolsillo (deducible, copago y coseguro). La cantidad en dólares real que pagará depende del plan que elija, si califica para la asistencia financiera y si recibe atención médica de parte de proveedores de la red.

¿Qué es una prima?
Es el gasto mensual de un plan de salud. Las primas se pagan todos los meses utilice o no sus beneficios.

¿Qué gastos de bolsillo quizás tenga que pagar por el cuidado de mi salud?
Su plan puede incluir gastos compartidos, que representan la porción de los costos que usted paga para usar sus beneficios. Existen tres formas principales que pueden o no aplicarse según el plan que elija:

  • Deducible: La cantidad que una persona asegurada posiblemente tenga que pagar todos los años calendario antes de que la compañía de seguros de salud comience a pagar los servicios de salud cubiertos. Conforme a nuestros planes Qualified Health o Essential, algunos beneficios como ciertos cuidados preventivos y Telehealth no están sujetos al deducible. Esto quiere decir que no tendrá que pagar su deducible antes de usar esos beneficios.

  • Copago: La cantidad fija que una persona asegurada posiblemente tenga que pagar para visitar a un médico o para recibir una medicina recetada.

  • Coseguro: El porcentaje del gasto permitido de servicios que usted posiblemente tenga que pagar por un servicio de salud cubierto, normalmente después de alcanzar el deducible, según corresponda. (La cantidad permitida es el costo que nosotros y sus médicos hemos acordado). Así funciona el coseguro: supongamos que su médico le cobra $100 por un servicio y nosotros hemos acordado pagarle $50 al profesional. Si usted debe el 50 % de esta cantidad permitida, pagaría $25.

¿Cuál es la multa que se aplica por no tener un seguro de salud?
La multa es una cantidad en dólares que se descuenta de la declaración de impuestos cuando presenta la suya. Se aplica a todos los meses de un año calendario en que no tuvo seguro de salud. Para el año 2016, la multa será de $695 por adulto y de $347.50 por hijo, O BIEN del 2.5 % del ingreso imponible familiar, la cantidad que sea mayor. Después de 2016, las multas aumentan todos los años según aumente el costo de vida y el salario mínimo.