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Formularios
Encuentre todos los formularios disponibles, incluidos los formularios de autorización, los formularios de reclamación y más.
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Formulario de reclamación del seguro de salud: EmblemHealth, HIP, GHI
Este formulario se utiliza para solicitar el reembolso de proveedores no participantes. -
Formulario de reclamación de declaración de paciente y médico: HIP
Formulario de reclamación de declaración de paciente y médico para miembros de HIP -
Formulario de reclamación de medicamentos con receta, servicios de beneficios de farmacias: EmblemHealth
Este formulario le permite enviar reclamaciones por medicamentos con receta de EmblemHealth. -
Autorización para usar y divulgar información médica protegida: EmblemHealth
Formularios de autorización, verificación y certificación para usar y divulgar información médica protegida. Se requiere una autorización por escrito para que su plan comparta la información médica protegida de un miembro con otra persona, excepto que lo exija o permita la ley.
Guías de inicio rápido
EPO Qualified Health
HMO Millennium
HMO Qualified Health
HMO Qualified Health with Acupuncture
HMO Select Care
PPO Qualified Health
ConsumerDirect EPO
ConsumerDirect PPO
EPO
EPO Value
EPO Value HDHP (plan de salud con deducible alto)
GHI HMO
Health Essentials Plus EPO
HIP HMO Preferred
HIP Prime HMO
HIP Prime POS
HIP Prime PPO
HIP Select PPO
HIPaccess I
HIPaccess II
HMO Plus
HMO Preferred Plus
InBalance EPO
InBalance PPO
PPO
PPO Value
Manuales del miembro
El manual del miembro explica cómo funciona la cobertura de su plan para obtener la atención médica que necesita y evitar los costos de bolsillo. Se han actualizado algunas secciones de su manual del miembro. Para obtener información sobre los cambios, consulte los folletos al final del manual del miembro.
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Enhanced Care (Medicaid)
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Enhanced Care Plus (HARP)
Herramienta de control de autorización previa
¿Quiere ver si su procedimiento requiere una autorización previa? Tenemos un recurso para eso.
Se trata de un formulario rápido que le indica si se necesita una autorización previa para servicios específicos.
Usted necesitará su identificación de miembro y los siguientes detalles de su proveedor antes de poder usar la herramienta:
- Código de procedimiento: también conocido como código CPT o HCPCS
- Código de diagnóstico
- Lugar de servicio: donde se realizarán los servicios.
Haga clic en el botón a continuación para iniciar la herramienta e ingrese la información solicitada para ver si necesita obtener una autorización previa antes de su procedimiento.
Recuerde, nunca se requiere obtener una autorización previa para servicios de emergencia.
Si tiene alguna pregunta, comuníquese con nosotros aquí o al número que figura en su tarjeta de identificación.
