Ley de Timothy de EmblemHealth

  1. ¿Qué es la Ley de Timothy?
  2. ¿Cuándo se promulgó la Ley de Timothy?
  3. ¿La Ley de Timothy se aplica a todos los programas de beneficios de salud?
  4. ¿Cómo afecta la Ley de Timothy los beneficios de mi seguro médico?
  5. ¿Qué son enfermedades mentales de base biológica?
  6. ¿Qué son perturbaciones emocionales graves en niños?
  7. ¿Cómo sé si los servicios que estoy recibiendo están cubiertos?
  8. Quiero consultar a un proveedor de salud mental que no pertenece a la red GHI o HIP. ¿A dónde envío la reclamación?

1. ¿QUÉ ES LA LEY DE TIMOTHY?

La Ley de Timothy es una ley del estado de Nueva York que exige que se emitan u ofrezcan varias pólizas de seguro de salud para grupos pequeños (aquellos con 50 participantes o menos) en el estado de Nueva York a fin de brindar ciertos beneficios mínimos para enfermedades mentales. La Ley de Timothy también exige que las pólizas para grupos grandes traten ciertas enfermedades mentales al igual que lo harían para las enfermedades y lesiones físicas con fines de cobertura. Además, esta ley exige que los planes de salud den a los grupos pequeños la opción de comprar una cobertura adicional similar a la cobertura disponible para los grupos grandes, que trate a la cobertura para ciertas enfermedades mentales de la misma manera que para las enfermedades físicas.

2. ¿CUÁNDO SE PROMULGÓ LA LEY DE TIMOTHY?

La Ley de Timothy fue firmada por el gobernador el 22 de diciembre de 2006 y se aplica a todas las pólizas de seguro de salud emitidas, renovadas o modificadas a partir del 1 de enero de 2007.

3. ¿LA LEY DE TIMOTHY SE APLICA A TODOS LOS PROGRAMAS DE BENEFICIOS DE SALUD?

No. Los siguientes tipos de programas están exentos de la Ley de Timothy:

  • Plan de beneficios de salud federal para empleados
  • Healthy New York
  • Programas de servicios administrativos únicamente (ASO)
  • Programas individuales de pago directo y conversión
  • Programas del gobierno (como Medicaid, Cuidado administrado, Family Health Plus, Child Health Plus, Medicare Advantage, Medicare Parte D)
  • Programas complementarios de Medicare

4. ¿CÓMO AFECTA LA LEY DE TIMOTHY LOS BENEFICIOS DE MI SEGURO DE SALUD?

El hecho de que la Ley de Timothy afecte sus beneficios de salud y la manera en que lo haría depende de su tipo de cobertura.

PARA PROGRAMAS DE GRUPOS GRANDES (más de 50 empleados):

La Ley de Timothy brinda igualdad total en los beneficios de salud para perturbaciones emocionales graves en niños y para enfermedades mentales de base biológica, como esquizofrenia, depresión grave, trastorno bipolar, anorexia y bulimia. Igualdad total significa que estos diagnósticos están cubiertos con los mismos límites de días y visitas, gastos compartidos y otros términos de la cobertura que se aplican conforme a su contrato para las enfermedades y lesiones físicas.

Para otro tipo de enfermedades mentales, la cobertura de la Ley de Timothy puede variar según el contrato de su grupo.

  • Si el contrato de su plan cubre la atención como paciente ingresado, la Ley de Timothy le da derecho a recibir cobertura de cuidado de la salud mental del paciente ingresado por al menos 30 días y al menos 20 visitas de salud mental como paciente ambulatorio, por miembro, por año. La cobertura estará sujeta a los mismos gastos compartidos y otros términos de la cobertura que se aplican a las enfermedades y lesiones físicas. Los beneficios para las enfermedades mentales de base biológica y las perturbaciones emocionales graves en niños se tienen en cuenta para estos límites de pacientes hospitalizados y externos. Si sus beneficios actuales superan estos límites, sus beneficios no se reducirán.
  • Si el contrato para grupos grandes de su plan cubre los servicios de un médico, pero no atención como paciente ingresado, la Ley de Timothy le da derecho a recibir cobertura de al menos 20 visitas de salud mental como paciente ambulatorio para otros tipos de enfermedades mentales no incluidas en la lista anterior, por miembro, por año. La cobertura estará sujeta a los mismos gastos compartidos y otros términos de la cobertura que se aplican a las enfermedades y lesiones físicas. Los beneficios para las enfermedades mentales de base biológica y las perturbaciones emocionales graves en niños se tienen en cuenta para estos límites de visitas de pacientes externos. Si sus beneficios actuales superan estos límites, sus beneficios no se reducirán.

PARA PROGRAMAS DE GRUPOS PEQUEÑOS (50 empleados o menos):

Conforme a la Ley de Timothy, usted tiene cobertura para al menos 30 días de atención como paciente ingresado y al menos 20 visitas como paciente ambulatorio por miembro, por año, para todas las enfermedades mentales, nerviosas y emocionales. La cobertura estará sujeta a los mismos gastos compartidos y términos de la cobertura que se aplican a las enfermedades físicas. Esta cobertura está disponible sin costo adicional para su grupo. Su grupo también tendrá la opción de comprar una cobertura adicional, a un costo adicional, que le brindará igualdad total de beneficios para perturbaciones emocionales graves en niños y para enfermedades mentales de base biológica como esquizofrenia, depresión grave, trastorno bipolar, anorexia y bulimia. Igualdad total significa que estos diagnósticos están cubiertos con los mismos límites de días y visitas, gastos compartidos y otros términos de la cobertura que se aplican conforme a su contrato para las enfermedades y lesiones físicas.

5. ¿QUÉ SON ENFERMEDADES MENTALES DE BASE BIOLÓGICA?

Según la Ley de Timothy, las enfermedades mentales de base biológica incluyen:

  • Esquizofrenia/trastornos psicóticos
  • Depresión grave
  • Trastorno bipolar
  • Trastorno ilusorio
  • Trastorno de pánico
  • Trastorno obsesivo-compulsivo
  • Bulimia
  • Anorexia

6. ¿QUÉ SON PERTURBACIONES EMOCIONALES GRAVES EN NIÑOS?

Según la Ley de Timothy, las perturbaciones emocionales graves son diagnósticos de trastorno por déficit de atención (TDA), trastorno conductual perturbador o trastorno generalizado del desarrollo en niños menores de 18 años, junto con una o más de las siguientes afecciones:

  • Síntomas suicidas graves u otros comportamientos autodestructivos que pongan en riesgo la vida.
  • Síntomas psicóticos significativos (alucinaciones, delirio, comportamientos extraños).
  • Comportamiento ocasionado por perturbaciones emocionales que ponen al niño en peligro de provocar lesiones personales o daños significativos a la propiedad.
  • Comportamiento ocasionado por perturbaciones emocionales que ponen al niño en peligro grave de ser retirado de su hogar.

7. ¿CÓMO SÉ SI LOS SERVICIOS QUE ESTOY RECIBIENDO ESTÁN CUBIERTOS?

GHI se asoció con ValueOptions, líder en la gestión de servicios de salud mental y abuso de sustancias, para administrar beneficios de salud mental para sus miembros. Para preguntas sobre cobertura, puede llamar a ValueOptions al 1-866-271-6403 o al número de servicios de salud mental que figura en el reverso de su tarjeta de identificación.

El programa de servicios de salud de comportamiento Emblem administra beneficios de salud mental para miembros de GHI HMO y HIP. Para preguntas sobre cobertura, puede llamar al 1-888-447-2526 o al número de servicios de salud mental que figura en el reverso de su tarjeta de identificación.

8. QUIERO CONSULTAR A UN PROVEEDOR DE SALUD MENTAL QUE NO PERTENECE A LA RED GHI O HIP. ¿ADÓNDE ENVÍO LA RECLAMACIÓN?

Los programas EPO y HMO no cuentan con beneficios fuera de la red, excepto en el caso de una urgencia médica; por lo tanto, las mismas disposiciones corresponden a la Ley de Timothy.

Para suscriptores de otros programas:

Las reclamaciones sobre servicios de salud mental o abuso de sustancias para miembros de todos los planes se deben enviar a:

Programas de servicios de salud del comportamiento de Emblem
PO Box 803
Latham, NY 12210

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