Detección de fraudes en el cuidado de la salud con EmblemHealth

La unidad de investigaciones especiales (SIU) de EmblemHealth intenta prevenir el fraude y el abuso.

EmblemHealth usa el Sistema de Gestión de Fraude y Abuso (FAMS) de IBM, un paquete de software de avanzada que mejora los métodos de detección e investigación. El FAMS le provee a la SIU una herramienta única para sus esfuerzos orientados a reducir las pérdidas financieras provocadas por el fraude y el abuso.

El FAMS recopila datos de reclamaciones y clasifica a los proveedores en relación con sus pares en los mismos grupos de especialidades. La SIU revisa la facturación de los proveedores, asigna una puntuación a los datos y crea una "tarjeta de calificación" que identifica a los proveedores que se diferencian marcadamente de sus pares. Por ejemplo, las tarjetas de calificación identifican fácilmente a los proveedores que habitualmente hacen más exámenes que otros o tratan a más pacientes en días no laborables. El FAMS también ayuda a la SIU a descubrir el fraude y abuso de los miembros mediante la identificación de conductas sospechosas en sus historiales.

Este software le brinda a la SIU acceso instantáneo a información sobre reclamaciones que antes tomaba semanas recopilar, lo que se traduce en investigaciones más agresivas y eficientes.

El mensaje es claro: ¡ningún proveedor o miembro que obre de un modo que no sea honrado tendrá éxito en EmblemHealth!

Banderas rojas SIU

Si sospecha de fraude, llame a la línea directa de la SIU: 1-888-4KO-FRAUD

SOSPECHE SI ALGUIEN DICE:

  • "Represento a EmblemHealth" sin ninguna razón válida para llamar.
  • "El servicio/equipo es gratuito".
  • "Necesito su número de identificación de EmblemHealth" o su número de seguro social.
  • "Le pagaré si me da/permite usar su número de EmblemHealth".
  • "Le pagaré para que visite mi oficina".
  • "Sé cómo hacer que EmblemHealth pague por ello".
  • "EmblemHealth quiere que tenga esto".
  • "Mientras más exámenes proveemos, más baratos son".

TAMBIÉN SOSPECHE SI ALGUIEN:

  • Habitualmente no le cobra los copagos sin consultar sobre sus posibilidades de pago.
  • Promociona consultas "gratuitas".
  • Se aparece en su casa o llama para vender servicios o productos de EmblemHealth.
  • Factura a EmblemHealth por servicios que usted no recuerda haber recibido.

LAS ACTIVIDADES ILÍCITAS INCLUYEN:

  • Facturar más de una vez por el mismo servicio o producto.
  • Engañar sobre los servicios prestados.
  • Dar un diagnóstico falso para justificar el pago de servicios.
  • Engañar sobre el lugar del servicio.
  • Alterar los formularios de reclamaciones de EmblemHealth para obtener un pago más alto.
  • Falsificar documentos.
  • Solicitar, ofrecer o recibir un soborno o reembolso.
  • Llegar a un acuerdo secreto entre partes que traerá como consecuencia cargos más altos para EmblemHealth.