Fraude en el cuidado de la salud con EmblemHealth

El fraude en el cuidado de la salud es un crimen

Se comete fraude en el cuidado de la salud cuando alguien, intencionalmente, envía o hace que alguien envíe información falsa o errónea, necesaria para determinar el monto a pagar por los beneficios de atención a la salud. Eso es un delito.

Una persona condenada por fraude en el cuidado de la salud se enfrenta a prisión y a fianzas considerables. El fraude en el cuidado de la salud puede llevarse a cabo por proveedores del cuidado de la salud deshonestos tales como médicos, odontólogos, laboratorios, proveedores de equipo médico o por los propios miembros de planes.

El fraude en el cuidado de la salud nos afecta a todos

Sólo un pequeño porcentaje de proveedores del cuidado de la salud se involucran deliberadamente en actos de fraude. ¿Por qué debería preocuparse por el fraude en el cuidado de la salud? Las personas que comenten fraudes elevan los gastos de los beneficios del cuidado de la salud para todos. Se estima que las pérdidas por fraude añaden $100 mil millones al gasto anual del cuidado de la salud en Estados Unidos.

Para los empleadores, el fraude incrementa el gasto de brindar beneficios a sus empleados. Ello se traduce en primas más altas, mayores desembolsos, beneficios reducidos o menor cobertura.

El fraude también puede afectar la calidad de la atención que recibe. Cuando los proveedores deshonestos priorizan la avaricia antes que la atención, es posible que se ignore el diagnóstico y tratamiento adecuados y se ponga a los pacientes en riesgo sólo para generar reclamaciones más costosas.

Ejemplos de fraude por parte de proveedores del cuidado de la salud

  • Facturación por servicios no prestados.
  • Falsificación de diagnósticos de pacientes para justificar exámenes, cirugías y otros procedimientos que no son médicamente necesarios.
  • Tergiversación de procedimientos realizados a fin de recibir el pago de servicios no cubiertos, tales como cirugía estética.
  • Uso de un código asociado con un mayor valor: facturación por un servicio más costoso que el que efectivamente se realizó.
  • Disociación: facturación de cada etapa de un procedimiento como si se tratara de tratamientos separados.
  • Aceptación de sobornos por derivación de miembros.
  • Eliminación de copagos o deducibles, que es el monto que usted paga antes de que su plan empiece a pagar, de miembros y facturación de más a la compañía de seguros del seguro médico o al plan de beneficios.

Ejemplos de fraude por parte de miembros del cuidado de la salud

  • Presentación de reclamaciones por servicios o medicamentos no recibidos.
  • Falsificación o alteración de facturas o recibos.
  • Uso de la tarjeta de cobertura o seguro médico de otra persona.

Acciones de EmblemHealth para detener el fraude en el cuidado de la salud

EmblemHealth ha creado una unidad de investigaciones especiales (SIU) para investigar cada instancia de posible fraude. La SIU incluye un personal profesional capacitado que analiza cada denuncia. La SIU trabaja estrechamente con otros departamentos de EmblemHealth al igual que con los organismos de aplicación de la ley y órganos normativos.

EmblemHealth también ha implementado un sistema de avanzada producido por IBM. El Sistema de Control del Fraude y el Abuso le otorgan a la SIU aún mayor capacidad de detección de fraude.

Conozca nuestro Sistema de Control del Fraude y Abuso (FAMS)

Cómo puede evitar y prevenir el fraude en el cuidado de la salud

  • Haga muchas preguntas sobre los servicios que recibe.
  • Llene, firme y feche una reclamación a la vez; nunca firme un formulario en blanco.
  • Dude de anuncios o promociones de proveedores que ofrecen exámenes, tratamientos o servicios gratuitos, especialmente si le solicitan información sobre su seguro médico.
  • En general, tenga cuidado al momento de divulgar información sobre su seguro médico. Proteja su tarjeta de identificación de EmblemHealth. Representa sus beneficios.
  • Compare sus facturas médicas y su explicación de beneficios (EOB) de EmblemHealth con sus registros.
  • Informe sobre sospechas de fraude a investigaciones especiales.

Señales que identifican el fraude

Cómo informar sobre fraude en el cuidado de la salud

  • Simplemente llame a la línea directa gratuita (únicamente desde EE. UU.) antifraude de la Unidad de Investigaciones Especiales al 1-888-4KO-FRAUD

  • Escríbanos:
    Unidad de investigaciones especiales
    EmblemHealth
    55 Water St.
    New York, NY 10041


  • Informe sobre fraude por email.

A continuación hay sitios en donde puede obtener más información sobre la lucha contra el fraude.

Asociación Nacional Contra el Fraude en el cuidado de la salud (NHCAA) representa el esfuerzo cooperativo de los proveedores de planes de salud del sector privado y los organismos para la aplicación de la ley del sector público para mejorar la prevención, detección, investigación y procesamiento de fraude en la atención a la salud. EmblemHealth desempeña un rol de liderazgo en esta organización importante. El sitio web de la NHCAA provee información sobre fraude en el cuidado de la salud, por ejemplo:

  • Pautas sobre el fraude en el cuidado de la salud
  • Impacto del fraude sobre el gasto en el cuidado de la salud de Estados Unidos
  • Naturaleza del fraude en el cuidado de la salud
  • Programas educativos de la NHCAA

Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), el organismo federal que administra Medicare, tiene una sección en la red con información sobre esquemas de fraude orientados a ciudadanos con cobertura de Medicare. Consulte cómo el CMS lucha contra el fraude y el abuso.

El sitio web de la Oficina Federal de Investigación (FBI) contiene información sobre los distintos tipos de fraude en el cuidado de la salud y consejos sobre cómo evitarlos.

LÍNEA DIRECTA GRATUITA (únicamente desde EE. UU.) de EmblemHealth 1-888-4KO-FRAUD

Detener el fraude
Llame a nuestra línea directa gratuita en cualquier momento.

1-888-4KOFRAUD


Escríbanos:

Unidad de investigaciones especiales
EmblemHealth
55 Water St.
New York, NY 10041

Informe sobre fraude por email.
Detección de fraudes en el cuidado de la salud con EmblemHealth

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