Programa de mejoras de calidad

La misión de EmblemHealth es crear futuros más saludables para nuestros clientes y comunidades. Hacemos esto al brindarles a los miembros un servicio de alta calidad y una gran variedad de beneficios, al esforzarnos por simplificar la experiencia de los proveedores, al ofrecer a nuestros compradores una excelente relación entre precio y calidad, y al asociarnos con las comunidades en que vivimos para trabajar a fin de mejorar la salud general.

El alcance de las actividades dentro del Programa de mejora de calidad brinda un marco para controlar y evaluar aspectos significativos de la atención y el servicio que se brindan a los miembros del plan de salud y sus sistemas de entrega de servicio. EmblemHealth tiene una postura activa al ayudar a sus miembros a mantenerse saludables, mejorarse rápidamente si se enferman y vivir eficientemente con una enfermedad. Se han desarrollado e implementado medidas para controlar aspectos importantes de la atención médica, la atención de salud conductual y la calidad del servicio, incluida la seguridad de los pacientes. Estas actividades incluyen:

  • Calidad de la atención
  • Calidad de servicio
  • Seguridad del paciente
  • Programa de control del uso
  • Satisfacción de miembros y médicos
  • Accesibilidad
  • Disponibilidad
  • Delegación
  • Quejas, reclamos y apelaciones de miembros
  • Herramientas de apoyo para las decisiones de los miembros
  • Diversidad cultural
  • Cuidados para el cuidador familiar

El Programa de mejora de calidad se evalúa una vez por año y se modifica según sea necesario. En el plan de trabajo anual de mejora de calidad, se establecen los detalles del programa y el plazo para completar el proceso de evaluación. El estado de los elementos del plan de trabajo se actualiza trimestralmente y es evaluado por el Comité de Mejora de Calidad. Se realiza una evaluación anual del programa para resumir y analizar la efectividad del Programa de mejora de calidad. Esto ayuda a determinar el plan para el año siguiente.

Utilizamos varias fuentes de datos para medir los procesos y resultados de mejoras de calidad, determinar las barreras para las mejoras e identificar formas de mejorar la calidad y superar las barreras. Las fuentes de datos incluyen:

  • Información de apelaciones
  • Bases de datos de programas o iniciativas de control de la atención aplicables
  • Datos de salud conductual
  • Datos de encuentros (datos que muestran el uso de servicios de proveedores por parte de los inscritos en los planes de salud)
  • CAHPS®1 (evaluación de sistemas y proveedores del cuidado de la salud por parte del consumidor)
  • Información de reclamaciones
  • Quejas de médicos y miembros
  • Información de inscripción
  • Información de encuestas de resultados de salud
  • HEDIS®2 (conjunto de datos e información sobre la efectividad de la atención a la salud)
  • Sistemas integrados de recopilación de datos que reúnen información de miembros y proveedores
  • Información de laboratorio
  • Registros médicos
  • Información demográfica epidemiológica y de censos nacional y regional
  • Información de evaluación de la utilización
  • Información de farmacia
  • Información de miembros a nivel poblacional
  • Requisitos de informe sobre garantía de calidad (QARR)
  • Quality Compass
  • Estudios/proyectos de mejoras de calidad
  • Datos de respuestas telefónicas
  • Información de evaluación de la utilización
  • Diversas encuestas de proveedores y miembros

El software incluye, entre otros, sistemas de reclamaciones, software HEDIS aprobado por el Comité Nacional para el Control de Calidad, software de acreditación y reacreditación, productos de Microsoft y otros sistemas para dar apoyo a las intervenciones clínicas y de servicios.

Autoridad y responsabilidad del Programa de mejoras de calidad
La junta directiva de las empresas de EmblemHealth, mediante sus respectivos Comités de Mejoras de Calidad, supervisan el Programa de mejoras de calidad. La responsabilidad general para ejecutar el Programa de Mejora de Calidad reside en el Comité de Mejora de Calidad de EmblemHealth. Diversos comités y subcomités apoyan las funciones del Programa de mejoras de calidad e informar sus actividades al Comité de Mejoras de Calidad. La responsabilidad operativa ha sido delegada a los directores de los departamentos correspondientes. Un amplio espectro de participación profesional médica, incluso los médicos de salud médica y conductual especializada, se produce mediante la estructura del Comité de Mejoras de Calidad.

El Comité de Mejoras de Calidad es responsable de lo siguiente:

  • Recomendar y aprobar las políticas.
  • Planificar, diseñar, implementar, coordinar y analizar las actividades de mejoras de calidad.
  • Instaurar las accesiones de mejoras necesarias y garantizar el seguimiento adecuado.
  • Garantizar la participación de los proveedores médicos en el Programa de mejoras de calidad mediante el proceso de planificación, el diseño, la implementación de actividades, la participación del comité y/o la evaluación.

Más información sobre el Programa de mejoras de calidad.

1CAHPS® es una marca comercial registrada de la Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud (AHRQ).

2HEDIS® es una marca comercial registrada del Comité Nacional para el Control de Calidad (NCQA).

Si no puede imprimir esta información y le gustaría recibir una copia impresa, llame al Departamento de Control de Calidad al 888-447-5451. Deje un mensaje con su nombre y dirección a donde le podemos enviar una copia impresa.