Programa de mejoras de la calidad

La misión de EmblemHealth es crear futuros más saludables para nuestros clientes y comunidades. Esto se hará al brindarles a los miembros una amplia variedad de beneficios y servicio a consciencia; al esforzarnos por mejorar la experiencia para los profesionales del cuidado de la salud; al ofrecerles un gran valor a quienes compran nuestros planes de salud; al trabajar con agencias gubernamentales para incrementar el acceso a la cobertura y al asociarnos con las comunidades en que vivimos y trabajamos para mejorar la salud general.

El Programa de mejoras de la calidad establece un marco y procesos que trabajan continuamente para mejorar la atención de la salud y los servicios que reciben nuestros miembros. Habitualmente controlamos y revisamos las siguientes áreas para garantizar que nuestros miembros tengan acceso a los servicios y a la atención médica y conductual de la más alta calidad.

  • Calidad de la atención
  • Calidad de servicio
  • Seguridad del paciente
  • Administración de cuidados
  • Satisfacción de miembros y médicos
  • Accesibilidad
  • Disponibilidad
  • Delegación
  • Quejas y apelaciones de miembros
  • Herramientas de gestión de la salud
  • Diversidad cultural

El programa de mejoras de la calidad se revisa una vez por año. En el plan de trabajo se hace un seguimiento de los detalles del programa. El plan de trabajo se actualiza trimestralmente y es monitoreado y aprobado por el Comité de Mejoras de la Calidad. Se realiza una evaluación anual del programa para resumir y analizar la efectividad del Programa de mejoras de calidad. Esto ayuda a determinar el plan para el año siguiente.

Utilizamos varias fuentes de datos para medir los procesos y resultados de mejoras de calidad, determinar las barreras para las mejoras e identificar las formas adecuadas de mejorar la calidad y superar las barreras. Las fuentes de datos incluyen:

  • Información de apelaciones
  • Bases de datos de gestión de casos aplicables
  • Datos de encuentros (datos que muestran el uso de servicios de proveedores por parte de los inscritos en los planes de salud)
  • CAHPS®¹ (Evaluación de proveedores y sistemas del cuidado de la salud por parte del consumidor)
  • Información de reclamaciones
  • Quejas de médicos y miembros
  • Información de inscripción
  • Información de encuestas de resultados de salud
  • HEDIS®² (conjunto de datos e información sobre la efectividad de la atención a la salud)
  • Sistemas integrados de recopilación de datos que reúnen información de miembros y proveedores
  • Información de laboratorio
  • Historial médico
  • Información demográfica y epidemiológica nacional y regional
  • Información de revisión de la utilización
  • Información de farmacia
  • Información de miembros a nivel poblacional
  • Estudios/proyectos de mejoras de calidad
  • Utilización

Los software incluyen, entre otros, los sistemas de reclamaciones, el software HEDIS aprobado por el Comité Nacional para el Control de Calidad, software de acreditación y reacreditación, productos de Microsoft y otros sistemas para respaldar las intervenciones clínicas y de servicios.

Autoridad y responsabilidad del Programa de mejoras de calidad
La junta directiva de las compañías EmblemHealth, mediante sus respectivos Comités de Mejoras de Calidad, supervisan el Programa de mejoras de calidad. La responsabilidad general para ejecutar el Programa de Mejora de Calidad reside en el Comité de Mejora de Calidad de EmblemHealth. Diversos comités y subcomités respaldan las funciones del Programa de mejoras de calidad e informan sus actividades al Comité de Mejoras de Calidad. La responsabilidad operativa ha sido delegada a los directores de los departamentos correspondientes. Un amplio espectro de participación profesional médica, incluso los médicos de salud médica y conductual especializada, se produce mediante la estructura del Comité de Mejoras de Calidad.

El Comité de Mejoras de Calidad es responsable de lo siguiente:

  • Recomendar y aprobar las políticas.
  • Planificar, diseñar, implementar, coordinar y analizar las actividades de mejoras de la calidad.
  • Instaurar las accesiones de mejoras necesarias y garantizar el seguimiento adecuado.
  • Garantizar la participación del personal médico en el Programa de mejoras de calidad mediante el proceso de planificación, el diseño, la implementación de actividades, la participación del comité y/o la revisión.

Más información sobre el Programa de mejoras de calidad.

1CAHPS® es una marca comercial registrada de la Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud (AHRQ)

2HEDIS® es una marca comercial registrada del Comité Nacional para el Control de Calidad (NCQA)

Si no puede imprimir esta información y le gustaría recibir una copia impresa, llame al Departamento de Control de Calidad al 888-447-5451. Deje un mensaje con su nombre y dirección a donde le podemos enviar una copia impresa.